Avances en el conocimiento de la muerte
súbita cardíaca

La REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA (REC) ha decidido dedicar una nueva «Puesta al día» a la muerte súbita. Los motivos de esta decisión son varios. Por una parte, la muerte súbita, aunque España sea uno de los países europeos con menor incidencia de este tipo de muerte, sigue siendo un problema muy importante de salud pública que destruye miles de vidas anualmente. Por otro, en los últimos años el conocimiento ha avanzado de prisa y muchos de los conceptos vigentes hace menos de una década actualmente son cuestionados. Nuestro objetivo no es realizar una revisión exhaustiva de todo lo referente a muerte súbita sino, más bien, profundizar en aquellos temas que consideramos que más han cambiado. A lo largo de esta «Puesta al
Día», durante los meses sucesivos, se tratarán temas muy diferentes. Se comentarán los últimos estudios epidemiológicos realizados en España. Expertos internacionalmente reconocidos analizarán la influencia de la isquemia en el desarrollo de arritmias potencialmente mortales. Se discutirá también la dificultad existente a la hora de clasificar las muertes, y la influencia que ello puede tener al interpretar los resultados de los ensayos clínicos. A determinadas condiciones, como la muerte súbita en el deportista, la miocardiopatía hipertrófica o el síndrome de Brugada, se les dedicarán capítulos especiales. No se trata de patologías muy frecuentes, pero a menudo plantean problemas clínicos importantes, sobre todo a la hora de tomar decisiones
terapéuticas. También se revisarán los últimos avances en prevención primaria de la muerte súbita, y en la estratificación del riesgo en enfermos con esta patología, con mucho la causa más importante de esta forma de muerte. Por último, se comentarán las alternativas terapéuticas en pacientes en lista de espera de trasplante cardíaco, los cuales tienen alto riesgo de muerte súbita y precisan por ello monitorización electrocardiográfica y largas estancias hospitalarias. Con todo esto pretendemos lograr la finalidad de esta sección de la REC: actualizar el conocimiento de los lectores para que estén «al día» de los últimos avances ocurridos en el tratamiento y prevención de la muerte súbita. Los Editores de la REC queremos agradecer a todos los autores su dedicación para la realización de los temas que componen esta «Puesta al Día», así como a los Laboratorios Dr. Esteve, sin cuya entusiasta colaboración no habría podido realizarse.
Julián P. Villacastín y Joaquín J. Alonso
Editores Asociados
Xavier Bosch
Editor-Jefe

Resincronización y prevención de la muerte súbita en la insuficiencia cardiaca. De los ensayos a la práctica clínica:

Lorenzo Silva Melchor, Pablo García-Pavía y Javier Ortigosa Aso
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Servicio de Cardiología. Madrid. España.

La insuficiencia cardiaca es una de las enfermedades más prevalentes en los países desarrollados. La morbilidad y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca sigue siendo importante pese a los avances en la terapia farmacológica. En los últimos años, los resultados de diversos ensayos clínicos han conducido a la incorporación del desfibrilador automático implantable y la estimulación biventricular (o terapia de resincronización cardiaca) en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. El propósito de esta revisión es, por tanto, presentar la evidencia disponible para la utilizaciónde estos dispositivos en la práctica clínica habitual.

A pesar de los avances en la farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca en las últimas 2 décadas, todavía conlleva un mal pronóstico. Por dicho motivo,es necesario el desarrollo de nuevas terapias.Para mejorar la supervivencia, dichas terapias deben reducir la muerte súbita cardiaca (MSC) (la causa más común de muerte en los pacientes con grado funcional I y II de la New York Heart Association [NYHA]) o la progresión de la insuficiencia cardiaca (la causa predominante de muerte en los pacientes con grado funcional III o IV de la NYHA) .Dos modelos de «dispositivos», el desfibrilador implantable (DAI) y el resincronizador con sus terapias, mejoran el pronóstico y la funcionalidad en la insuficiencia cardiaca. El DAI no mejora la capacidad funcional, pero sí otorga beneficios en la mortalidad al prevenir la muerte súbita, mientras que la estimulación biventricular sincronizada con la aurícula o terapia de resincronización (TRC) confiere mejoría funcional, disminución de la progresión de insuficiencia cardiaca y mejoría de la mortalidad. De estas dos formas de terapia hablaremos en este capítulo; nuestra misión será trasladar a la práctica clínica, con sus asiertos e interrogantes, toda la información de la que disponemos y nuestra propia experiencia.

RESINCRONIZACIÓN

La racionalidad del uso de la terapia de resincronización en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca se basa en la observación de que la presencia de un bloqueo de rama o un trastorno de la conducción interventricular empeora el pronóstico de la insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción sistólica, al causar disincronía ventricular y reducir la eficiencia de la contracción.

Mecanismos del beneficio

La terapia de resincronización proporciona beneficios en los pacientes con insuficiencia cardiaca mediante diversos mecanismos.

Mejoría de la función contráctil:

Al corregir la disincronía intraventricular, mejora la función contráctil del ventrículo izquierdo. La magnitud de este beneficio queda reflejada en los resultadosde los estudios CARE-HF y MIRACLE. En el CARE-HF, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media era del 25% basalmente; el grupo con TRC aumentó la FEVI el 3,7% en 3 meses y el 6,9% en 18 meses con respecto al grupo sinTRC. La presión arterial sistólica en el grupo de TRC aumentó alrededor de 6 mmHg y conllevó una reducción plasmática de las cifras de la fracción terminal del péptido natriurético B (NT-proBNP) de 225 pg/mla los 3 meses y de 1.122 pg/ml a los 18 meses en el grupo de TRC (media basal de 1.800 a 1.900 pg/ml).Los beneficios de la resincronización se asocian con mejoría de la coordinación en la contracción global; cuanto mayor es el retraso en el sistema de conducción, más inhomogénea es la contracción. La TRC con estimulación biventricular mejora la coordinación ventricular, que se traduce en mejoría de la FEV. El beneficio sintomático (mejoría de la clase funcional o test de los 6 min) ocurre precozmente.

Mejoría del remodelado:

La estimulación biventricular se asocia con mejoría del remodelado en pacientes con insuficiencia cardiaca. La estimulación sincronizada se traduce en reducciones significativas en las dimensiones sistólicas y diastólicas del ventrículo izquierdo, disminución del área de regurgitación mitral y de la masa ventricular. La relación entre la mejoría del remodelado y el pronóstico fue evaluada en un estudio de 141 pacientes. Los pacientes fueron seguidos mediante ecocardiograma y Doppler tisular que se realizaba basalmente y a los 3 y 6 meses tras instaurar TRC. Se consideraron respondedores con mejoría del remodelado los que tenían una reducción del volumen telesistólico (VTS) > 10%. A los 2 años de seguimiento en un análisis multivariable entre parámetros clínicos y ecocardiográficos, sólo la reducción en el VTS fue un predictor independiente de todas las causas de mortalidad cardiovascular.En las mejorías clínicas y hemodinámicas derivadas de la estimulación biventricular o del ventrículo izquierdo de forma aguda o crónica se incluyen,además: Aumento del índice cardiaco y reducción de la presión capilar pulmonar. Capacidad de tolerar medicación neuro hormonal más agresiva, en particular mayor tolerancia a los bloqueadores beta. Mejoría de función diastólica entre respondedores. Menor frecuencia de arritmias ventriculares y terapias con DAI en los pacientes tratados con dicho dispositivo a las cuales se les ha añadido TRC. Mejoría en la variabilidad de la frecuencia cardiaca.

Candidatos potenciales

Aproximadamente entre el 20 y el 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática tienenun trastorno de la conducción intraventricular y se calcula que un 10% de los pacientes con insuficiencia cardiaca no seleccionados podrían ser potenciales can-didatos a terapia de resincronización. Otro grupo de población que podría beneficiarse de la TRC es el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada con un marcapasos por bradicardia sintomática,que suponen un 8-10% de dicha población; la magnitud del beneficio en dicha población de añadir un «tercer cable» para resincronizar es un tema de actualidad pendiente de respuesta. Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y marcapasos, probablemente por la disincronía de contracción causada por estimulación en ventrículo derecho (VD), tienen en algunas series una mortalidad del 49%,frente al 15% en la misma población sin marcapasos. En cuanto a la edad,ningún estudio especifica un límite de edad con respecto al beneficio. En los dos estudios de mayor tamaño,COMPANION y CARE-HF, la edad media fue de 65 años y el beneficio de la TRC fue similar entre los de mayor y menor edad. En un estudio observacional se objetivó un beneficio equivalente entre los  pacientes ≥70 años (edad media de 76 años) frente a los pacientes < 70 años (edad media de 56 años)18. De los candidatos a DAI además de resincronización,  hablaremos más adelante.

Complicaciones de la implantación

Los riesgos asociados con la implantación de un dispositivo de TRC son relativamente pequeños y son similares a los riesgos y las complicaciones asociados con la implantación por vía venosa de un marcapasos permanente o un DAI. Los riesgos incluyen sangrado (1%),infección (1%),hematoma (1%),neumotórax (1%),derrame pericárdico con o sin taponamiento (1%) e infarto de miocardio, accidente cerebro-vascular y muerte (0,2%). La implantación por vía venosa de un electrodo en el ventrículo izquierdo para TRC se realiza a través del seno coronario y sus venas tributarias. Los riesgos específicos asociados con la implantación de un electrodo ventricular izquierdo incluyen disección coronaria y perforación (1%), falta de estimulación por desplazamiento del electrodo (5%), estimulación extracardiaca (5%) y los riesgos asociados con el contraste radio-opaco intravenoso, incluido el fallo renal (< 1%). Los riesgos de pro arritmia de la TRC son infrecuentísimos,aunque se ha descrito alargamiento del QT como riesgo arrítmico potencial.

Estudios clínicos.Apoyo a las indicaciones

Una serie de estudios aleatorizados, con diseño en paralelo o con cruce, han demostrado el valor de la TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y trastorno de la conducción interventricular, más frecuentemente bloqueo de rama izquierda (BRI). El apoyo a las indicaciones clínicas se basa actualmente en tres fuentes:un meta análisis de todos los estudios de TRC que no incluye el estudio CARE-HF, el estudio COMPANION y, por último, el estudioCARE-HF3. Los otros estudios aleatorizados, todos con diseño de cruce excepto MIRACLE22,son: MIRACLE-ICD,MUSTIC,PATH-CHFy CONTAK CD .La magnitud del beneficio de TRC está resumida enun metaanálisis de 9 estudios aleatorizados de 3.216 pacientes que fue publicado antes del CARE-HF. Los datos más destacados de este mataanálisis son:– Una mayor probabilidad de mejorar al menos unaclase de la New York Heart Association (NYHA) (el58 frente al 37%; riesgo relativo [RR] = 1,6; intervalode confianza [IC] del 95%,1,3-1,9); dicha mejoría se asoció con un aumento de la distancia en el test de 6 min (diferencia media de 28 m) y con una mejoría enla calidad de vida.– Reducción de hospitalización por insuficienciacardiaca (RR = 0,65; IC del 95%,0,48-0,88) en los pacientes con clase funcional III y IV.– Reducción de la mortalidad global (RR = 0,79; ICdel 95%,0,66-0,96) debido fundamentalmente a menos muertes por insuficiencia cardiaca progresiva. A continuación se describen las otras dos fuentes de información con mayor peso específico.

Estudio CARE-HF

Este estudio asigna a 813 pacientes con una edad media de 67 años, grado funcional de la NYHA III-IV(un 94% en clase III y un 62% no isquémicos),FEVI ≤35% y retraso de conducción intraventricular medio de 160 ms a TRC con estimulación biventricular más tratamiento médico óptimo o a tratamiento médico óptimo. Los pacientes con un complejo QRS entre 120 y149 ms debían tener, además, criterios de disincronía ecocardiográfica. Se hizo un seguimiento medio de 29 meses. El objetivo primario del estudio fue la mortali-dad y la hospitalización no prevista de cualquier causa por un evento cardiovascular grave; el objetivo secundario del estudio fue mortalidad por cualquier causa. Los resultados del estudio pueden resumirse de la siguiente manera:– Reducción en el objetivo primario en los pacientes con TRC del 39 frente al 55%,con RR de 0,63. El beneficio incrementa con el tiempo de seguimiento.– Reducción significativa de la mortalidad (el 20 frente al 30%; RR = 0,64), que también mostró incremento con el paso del tiempo. La reducción fue debida fundamentalmente a la disminución en la mortalidad por progresión de la insuficiencia cardiaca,con menor reducción en las muertes súbitas.– Asimismo, se objetivó en los pacientes con TRC un incremento en la fracción de eyección del 3,7% alos 3 meses y del 6,9% a los 18 meses, un aumento en la presión arterial sistólica de 6 mmHg y una reducción significativa del NT-proBNP.– Se objetivaron reducciones en los diámetros telesistólico y telediastólico y reducción del área del jet de regurgitación mitral, todos ellos, signos de regresión del remodelado.

Estudio COMPANION

En este estudio se aleatoriza a 1.520 pacientes con una hospitalización por insuficiencia cardiaca en el año previo y una edad media de 67 años, clase funcional III-IV de la NYHA, duración del QRS ≥120 ms y FEVI ≤35% (media,21%) a tratamiento médico óptimo,TRC con DAI y TRC. En un seguimiento medio de 12 meses y con tratamiento médico óptimo (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II] en el 89% de los pacientes, bloqueadores beta en el 66% y espironolactona en el 55% de ellos) se observó:– Reducción significativa de la mortalidad y todas las causas de hospitalización (objetivo primario del estudio) en los 2 grupos con TRC comparado con la terapia médica (el 56% en los 2 grupos con TRC frenteal 68% en el grupo sin TRC; RR = 0,80).– En el grupo con TRC-D se apreció, además, una reducción significativa de la mortalidad, del 12 frenteal 19%, con respecto al tratamiento médico (RR =0,64; p = 0,004) o, dicho de otra manera, un 36% de reducción de riesgo. El grupo TRC sin DAI tuvo una reducción casi significativa de la mortalidad del 15 frente al 19% (RR = 0,76; p = 0,059).– A los 3 meses, ambos grupos con dispositivo muestran una mejoría significativa en la clase de la NYHA, el test de los 6 min y las presión arterial sistólica en comparación con la terapia médica.TRC y DAI (TRC-D). La magnitud de mejoría en la supervivencia de los 2 estudios antes referidos (CARE-HF,COMPANION) con TRC en el primero y TRC-D en el segundo fue la misma (RR = 0,64); este hecho ha puesto en primerplano la cuestión de si el DAI es beneficioso en este grupo de pacientes. Sin embargo, una serie de observaciones apoyan el beneficio de TRC-D:– Los pacientes del estudio COMPANION y el estudio CARE-HF no son exactamente iguales y, por tanto, no pueden compararse. Los pacientes del estudio COMPANION tienen un riesgo mayor,como se manifiesta por una mortalidad del 19% a los 12 meses en el grupo control comparado con una mortalidad del 13% en el grupo control del estudio CARE-HF.– Entre los 82 pacientes que fallecieron en el grupo TRC del estudio CARE-HF,  fueron clasificados como muerte súbita, algo por tanto potencialmenteevitable con el DAI.– El beneficio en la mortalidad en el estudio COM-PANION comienza de forma inmediata en el grupoTRC-D, mientras que en el grupo con TRC, la separación de curvas con respecto al control se objetiva a los 8 meses de seguimiento. Un retraso similar se apreció en el estudio CARE-HF. Esta observación parece sugerir que los eventos de muerte súbita son prevenidospor el DAI desde el inicio de la implantación, mientras que el beneficio con respecto a la mortalidad del TRC requiere el tiempo necesario para conseguir mejorar el remodelado. Como veremos más adelante, casi todos los pacientes del CARE-HF y el COMPANION cumplen los criterios de inclusión de los estudios de prevención primaria de muerte súbita con DAI.

Interrogantes a resolver

Aproximadamente el 20-30% de los pacientes tratados con TRC no obtienen beneficio. Además, la posibilidad de confirmar los beneficios no se puede predecir ni por la anchura del QRS basal ni por elestrechamiento del QRS tras la terapia. Como resultado, algunos autores han sugerido que la duración del QRS no es el criterio óptimo para definir la disincronía ni para la selección de pacientes para la terapia de resincronización. El 30-40% de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y con QRS prolongado no tiene disincronía mecánica. En el otro lado de la balanza, puede haber disincronía mecánica en el 25-47% de pacientes con clase III-IV de la NYHA y QRS ≤120 ms. A pesar de lo anteriormente referido en la actualidad, no hay evidencia suficiente para excluir a pacientes de la terapia de resincronización que cumplen criterios de elegibilidad por la anchura del QRS.Como consecuencia de dicha observación, la medición directa de la disincronía de las cámaras podría ser más útil que el QRS como medida de dicha disincronía. El Doppler tisular (DT) es la modalidad de imagen más ampliamente estudiada para la medición directa de la disincronía. El DT mide velocidad de movimiento en un punto definido dentro del corazón. Al medir las velocidades del miocardio, se puede calcular el tiempo de contracción de varios segmentos del ventrículo izquierdo, lo que permite calcular la disincronía de dicho ventrículo. En estudios de pequeño tamaño realizados en pacientes con insuficiencia cardiaca y QRS prolongado, los que basalmente presentaban disincronía en los estudios de imagen (DT) tenían menos eventos cardiacos y mejor remodelado que los que no tenían dicha disincronía. Aunque 2 estudios aleatorizados hayan planteado el beneficio de la TRC en pacientes en grado funcional II de la NYHA (CONTAK-CD y MIRACLE ICD II) y en ambos estudios la TRC haya demostrado mejoría funcional y del remodelado, el uso de TRC en pacientes con síntomas mínimos o leves no está indicado en la actualidad. El uso de la TRC en pacientes con clase II de la NYHA,QRS prolongado y FEVI ≤35% está siendo estudiado actualmente en el estudio MADIT-CRT,que inició la selección de enfermos en abril de 2005. Como ejemplo,en el estudio MUSTIC AF,de los 59 pacientes que iniciaron el estudio sólo 37 completaron el seguimiento,lo que limita las conclusiones del estudio.En el grupo de pacientes con FA en los que se ha realizado una ablación del nodo AV,la eficacia de la estimulación biventricular fue demostrada más clara-mente en el estudio PAVE. En este estudio,184 pacientes con FA crónica fueron aleatorizados para recibir estimulación del ventrículo derecho (VD) o estimulación biventricular a continuación de una ablación del nodo AV. Todos los pacientes estaban en clase II-III de la NYHA. A los 6 meses, la TRC se asoció con una mejoría en el test de los 6 min,el consumo pico de O2 y la duración del ejercicio. No hay cambios significativos en la FEVI entre pacientes con TRC, pero sí en pacientes con estimulación univentricular del VD,del 45 al 41%,y los más beneficiados son los que tienen una disfunción ventricular preexistente.Hasta que tengamos más datos basados en estos resultados,podría considerarse la estimulación biventricular en pacientes a los que se realiza ablación nodaly se encuentran en clase funcional II-III de la NYHA con disfunción ventricular significativa.También quedarían una serie de situaciones no resueltas en el marco de la TRC, como los riesgos y beneficios de un electrodo ventricular izquierdo sin electrodo en el VD, los riesgos y beneficios de una implantación transtorácica de forma quirúrgica frentea una implantación intravenosa,y el uso de TRC en pacientes con clase NYHA IV que no son ambulatorios y dependen del tratamiento inotrópico intravenoso(terapia de rescate).

Recomendaciones

En la actualidad estaría indicada la terapia de resincronización en los pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal, con una FEVI del 35% y disincronía del VI (definida por un QRS > 120 ms) que tienen un grado sintomático moderado-grave (clase III-IV de la NYHA) a pesar de la terapia médica óptima. Aunque muchos pacientes en los ensayos clínicos tienen BRI y la eficacia en el BRD (bloqueo de rama derecha) no ha sido demostrada, la recomendación de la TRC está basada en la duración del QRS, no en la morfología.Casi todos los pacientes del estudio CARE-HF yCOMPANION cumplen los criterios de inclusión delos estudios de prevención primaria de muerte súbita en insuficiencia cardiaca con DAI. Se recomienda el uso de DAI en casi todos los pacientes con TRC (se calcula en un 80% de los pacientes con TRC que portan un TRC-DAI), excluidos los pacientes en los que no se espera una supervivencia mayor de 6 meses y hasta un año por enfermedad no cardiaca y los que no deseen un DAI.

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE

Los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular importante, ya sea postinfarto o no, se encuentran entre los sujetos en los que hoy en día se plantea la conveniencia de la utilización del DAI como herramienta de prevención de la muerte súbita. Los resultados de varios estudios recientes y las nuevas guías de insuficiencia cardiaca crónica de la Sociedad Europea y Americana de Cardiología avalan ya el uso de estos dispositivos en este grupo de pacientes en el escenario de la prevención primaria.

Evidencia.Estudios de prevención primaria

Históricamente, los pacientes con disfunción ventricular tras un infarto agudo de miocardio (IAM) y con historia de taquicardia ventricular no sostenida eran los que se consideraba que podían presentar mayor riesgo de muerte súbita cardiaca. Así pues, hasta hace relativamente poco se realizaba en estos sujetos un estudio electrofisiológico para identificar a los que se creía que tenían un mayor riesgo (los que desarrollaban taquicardias ventriculares sostenidas). En esta población se llevó a cabo los primeros estudios de utilización del DAI en prevención primaria. En el estudio MADITse comparó la utilizacióndel DAI frente a los fármacos antiarrítmicos (fundamentalmente amiodarona) en pacientes con FEVI <35% y en el estudio MUSTT se comparó en pacien-tes con FEVI < 40% la terapia guiada por el estudio electrofisiológico (fármacos antiarrítmicos y,si éstos fallaban,implantación de DAI) frente a terapia no guiada. El estudio MADIT fue detenido de forma prematura cuando en el análisis intermedio de los primeros 196 pacientes se encontró una reducción de la mortalidaddel 54% (p = 0,009) para el grupo de los pacientes con DAI. A los 4 años de seguimiento, la supervivencia media del grupo portador de DAI fue de 3,7 años,frente a los 2,8 años del grupo tratado con antiarrítmicos. En este estudio se ha criticado la falta de grupo control, ya que al comparar el DAI frente a fármacos antiarrítmicos (que pueden aumentar la mortalidad porsu efecto proarrítmico) no se demostraba la superioridad del DAI frente a la ausencia de tratamiento. Sin embargo,a los 2 años la mortalidad en el grupo no portador de DAI fue del 32%,lo que no difiere mucho de la encontrada en series de pacientes de alto riesgo,como los incluidos en el estudio. La otra gran laguna del estudio es la falta de equilibrio en la utilización de bloqueadores beta entre los 2 grupos (el 5 frente al27% de los pacientes del grupo con DAI en la últimavisita). Es posible que el uso de bloqueador beta por sí mismo haya producido diferencias en la supervivencia entre los 2 grupos. Pese a todo,el estudio MUSTT, que no había sido diseñado para evaluar el éxito del DAI,confirmó poco después los hallazgos del estudio MADIT. El estudio evidenció una disminución de la muerte arrítmica/MSC con la terapia guiada por estudio electrofisiológico, lo que constituía su hipótesis primaria pero se debía claramente al efecto provocado por los pacientes que recibieron un DAI. Así,a los 5 años,en los pacientes que recibieron un DAI,el 9% había alcanzado el objetivo primario frente a un 37% de los pacientes en el grupo tratado con antiarrítmicos. En el estudio MUSTT pocos pacientes recibieron amiodarona y, porsupuesto, el uso del DAI no fue aleatorio,pero sus resultados junto con los del estudio MADIT demostraban claramente el beneficio del DAI en pacientes con cardiopatía isquémica, baja FEVI y arritmias ventriculares. Aunque no se trataba específicamente de estudios en pacientes con insuficiencia cardiaca, 2 de cada 3 pacientes en el estudio MADIT y 3 de cada 5 del estudio MUSTT presentaban un grado funcional II o III de la NYHA. El registro MUSTT, que siguió a los pacientes concriterios clínicos para ser incluidos en el estudio pero en los que no se consiguió inducir arritmias en el estudio electrofisiológico, confirmó poco después el alto riesgo que presentan también estos sujetos pese al resultado negativo del estudio. Este hallazgo expandía, por tanto, la posible utilidad del DAI a un nuevo grupode pacientes considerados de menor riesgo hasta ese momento. El estudio MADIT II directamente se planteó la utilidad del DAI en pacientes que habían presentado un infarto agudo de miocardio (IAM) y presentabanuna FEVI ≤30%. La inclusión en el estudio debía ocurrir al menos 30 días después del IAM o 3 meses después de una cirugía de revascularización coronaria.Al igual que el anterior estudio MADIT,el estudio fue detenido de forma prematura cuando se había completado un seguimiento medio de 20 meses debido a queel grupo de portadores de DAI presentaba una mortalidad significativamente menor (el 14,2 frente al 19,8%en el grupo de tratamiento convencional; RR = 0,65;IC del 95%,0,51-0,93). El beneficio se obtuvo a expensas totalmente de la reducción de MSC (el 3,8frente al 10%) y se comprobó en todos los subgrupos analizados. Cabe destacar que,en los 593 pacientes que recibieron DAI y en los que previamente se había realizado un estudio electrofisiológico,éste no predijo el desarrollo posterior de arritmias ventriculares. Un hallazgo inesperado de este estudio fue la mayor tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca encontrada en el grupo portador de DAI (el 20 frente al 15%). La mayor progresión a clases funcionales más avanzadas en los pacientes en los que se previene la MSC, así como el posible daño miocárdico derivado de choques repetidos del DAI,se han sugerido como posibles fac-tores causantes de este fenómeno. Al igual que en los estudios comentados anteriormente, aunque los pacientes del estudio no era necesario que presentasen insuficiencia cardiaca, una proporción importante de los pacientes incluidos en este estudio presentaba un grado funcional II o III de la NYHA (el 35 y el 25%,respectivamente).Otros 2 estudios no han mostrado beneficio del DAIen prevención primaria en pacientes con cardiopatíaisquémica:el CABG-Patch y el estudio DINAMIT. En el estudio CABG-Patch se evaluó la eficacia de la implantación de DAI concomitante a la cirugía de revascularización coronaria en sujetos con FEVI ≤35%.En torno al 70% de los pacientes incluidos se encontraban en clase funcional II o III de la NYHA. Tras un seguimiento medio de 32 meses no se encontró beneficio en el grupo del DAI, probablemente por el bajo riesgo de los pacientes incluidos. Es probable que el DAI no pudiese mostrar beneficio en este estudio de prevención primaria por el efecto beneficioso de la revascularización en la prevención de MSC. Este estudio constituye una de las razones fundamentales por las  que no se recomienda la implantación de un DAI en pacientes que han recibido recientemente una cirugía de revascularización.En el estudio DINAMIT se evaluó la implantación precoz del DAI en pacientes con FEVI ≤35% tras un IAM (media,18 días; rango,6 a 40 días post-IAM). No se observó beneficio en el grupo del DAI,lo que se ha intentado explicar mediante distintas razones:efecto negativo asociado con el procedimiento de implantación en sujetos con IAM muy reciente,mayor número de arritmias ventriculares precoces por isquemia queno se benefician de DAI, ya que éste no actúa sobre lacirculación coronaria,y sobre todo papel de la recuperación posterior de la FEVI en algunos de los pacientes, convirtiéndolos en sujetos de menor riesgo. El re-sultado de este estudio justifica la demora en la indicación de DAI en prevención primaria hasta 40 díaspost-IAM. Además,de todos los estudios que han analizado el papel del DAI en prevención primaria,es en éste donde un menor número de sujetos presentaban insuficiencia cardiaca, ya que sólo el 40% de los sujetos del grupo con DAI y el 43% del grupo control se catalogaron en grado funcional II o III de la NYHA.Por último,el estudio SCD-HeFT,recientemente publicado, con todos los pacientes en clase funcionalII o III de la NYHA y FEVI ≤35%,confirma el bene-ficio del DAI en pacientes con cardiopatía isquémica,como sugería el estudio MADIT II,y apoya los hallaz-gos de un estudio más pequeño (DEFINITE) en pacientes con cardiopatía no secundaria a cardiopatía isquémica. En el estudio SCD-HeFT,el beneficio del DAI fue demostrado en pacientes tanto con como sin cardiopatía isquémica (RR = 0,77 frente a placebo; IC del 95%,0,62-0,96). En un análisis posterior se observó que la mejora se debía tan sólo a los pacientes con clase funcional II de la NYHA (RR = 0,54),y que entre los pacientes en clase funcional III había una tendencia nosignificativa hacia una mayor mortalidad (RR = 1,16).Esta aparente falta de beneficio de los pacientes enclase III es difícil de explicar y no es congruente con los hallazgos del estudio DEFINITE (donde precisamente era en estos pacientes en los que la diferencia a favor del DAI era significativa). Esta discordancia entre estudios puede ser explicada por el azar o puede que hayan influido los diferentes criterios de inclusión, ya que en el DEFINITE y no en el SCD-HeFT era requisito que los pacientes presentasen TVNS o extrasistolia ventricular frecuente.

Recomendaciones

Los pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional IV de la NYHA y que no son candidatos a trasplante cardiaco tienen una mortalidad muy alta debido a fallo progresivo de bomba. Por tanto, no parece razonable plantear la prevención de la MSC en estos sujetos,salvo que vayan a recibir un resincronizador. En los pacientes en clase funcional II y III de la NYHA,apoyados en la evidencia de los estudios descritos con anterioridad y en metaanálisis que agrupan varios de ellos según se trate de sujetos con cardiopatía isquémica o no, las recientemente publicadas guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca crónica de las sociedades europea y americana de cardiología recomiendan la implantación del DAI en prevención primaria en los siguientes escenarios.Insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopatía isquémica. Se recomienda la implantación de DAI en los pacientes con FEVI ≤30% en clase funcional II y III bajo tratamiento médico óptimo y que tengan una esperanza de vida superior a 1 año.Es razonable la implantación de DAI en los pacientes con FEVI ≤30%,clase funcional I o FEVI entre el 31 y el 35%,clase funcional II y III bajo tratamiento médico óptimo y que tengan una esperanza de vida su-perior a un año. En estos pacientes, la FEVI debe ser medida siempre 40 días tras el IAM o,al menos, 3 meses despuésde una cirugía de revascularización coronaria. Insuficiencia cardiaca no secundaria a cardiopatía isquémica. Se recomiendala implantación de DAI en los pacientes con FEVI ≤30% en clase funcional II y III bajo tratamiento médico óptimo y que tengan una esperanza de vida superior a un año.Es razonable la implantación de DAI en los pacientes con FEVI entre el 31 y el 35%,clase funcional II y III bajo tratamiento médico óptimo y que tengan unaesperanza de vida superior a un año.Coste-efectividad del DAI La evaluación del coste-efectividad de la utilización del DAI en prevención primaria es complicada de llevar a cabo. Las variables que se deben considerar incluyen el coste de la implantación inicial del dispositivo,el coste y la frecuencia de recambio del generador, la supervivencia esperada en esta población y la eficacia esperada del funcionamiento del dispositivo. Además, las evaluaciones de coste-efectividad en estos casos son más complicadas si cabe, ya que habría que incorporar el impacto sobre la calidad de vida que pro-duce implantar y portar un dispositivo de estas características y el impacto de las enfermedades concomitantes derivadas de su correcto funcionamiento. Una evaluación del coste-efectividad del DAI enprevención primaria mostró que el DAI es más efectivo y más caro que la terapia convencional. De manera consistente con el distinto perfil de riesgo de los pacientes incluidos, las poblaciones con mejor coste-efectividad de las analizadas en este trabajo fueron los pacientes incluidos en los estudios MADIT I yMUSTT,con aproximadamente 25.000 dólares por año de vida añadido. En cambio,en el MADIT II y el SCD-HeFT,el coste se situaba en 40.000 y 50.000 dólares por año de vida ganado, respectivamente. El coste por año de vida ajustado a la calidad se situaba entre 34.000 y 70.000 dólares. Los costes calculados se encuentran en el rango entre 50.000 y 100.000 dólares por año de vida ganado ajustado a la calidad,que es el rango que habitualmente se considera aceptable parala sociedad

 Perspectivas

Parece razonable pensar que debe exigirse a las firmas comerciales que realicen esfuerzos dirigidos a proporcionar dispositivos fiables a menor coste. Dispositivos más baratos implementarían la relación coste-efectividad actualmente considerada para el DAI en un escenario de prevención primaria.Tan sólo uno de cada 5 dispositivos implantados enprevención primaria otorga una descarga apropiada en los siguientes 5 años. En este marco,es fundamental determinar parámetros predictores de MSC. En este sentido, se han evaluado numerosos parámetros potencialmente predictores en pacientes con cardiopatía isquémica,como son la presencia de TVNS o extrasístoles ventriculares en el Holter,la disfunción ventricular, la inducibilidad de arritmias ventriculares en el estudio electrofisiológico, los potenciales tardíos,la variabilidad de la frecuencia cardiaca o la alternancia eléctricade la onda T. Es esta última la que parece el parámetro más pro-metedor,con un trabajo en pacientes del estudio MA-DIT II en los que a los 24 meses no se había producido ningún episodio de muerte súbita en los pacientes en los que el estudio de alternancia de la onda T había sido negativo y,en cambio, entre los que el estudio había sido positivo el 15,6% había presentado un evento. Otros trabajos más recientes apoyan este parámetro como fiel predictor de muerte súbita en los pacientes con disfunción ventricular. Por último,y especialmente en nuestro medio, en el que tenemos una esperanza de vida sensiblemente superior a la de otros países desarrollados, debemos plantearnos la utilización de estos dispositivos en pacientes de avanzada edad. Los pacientes > 70 años presentan un riesgo superior de presentar insuficiencia cardiaca,sin embargo,están infrarrepresentados en los estudios descritos anteriormente. De los 1.232 pacientes del estudio MA-DIT II,sólo 204 sujetos tenían 75 años o más. Los diversos trabajos que han analizado la eficacia de la terapia con DAI en pacientes ancianos no han encontrando diferencias en la supervivencia con respecto a los pacientes de menor edad e incluso algún trabajo plantea que son los pacientes ancianos los que más se benefician de la implantación de un DAI.Sin embargo, la utilización del DAI en sujetos ancianos implica la adopción en el futuro de decisiones no habituales en sujetos más jóvenes, como la desconexión del dispositivo.

Arritmias y electrofisiología cardiaca

Arcadi García-Alberola y José L. Merino
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Durante los últimos meses se han publicado numerosos artículos en el campo de las arritmias y la electrofisiología cardiaca. Como en años precedentes, buena parte
del esfuerzo investigador está relacionado con la fibrilación auricular, tanto en el intento de la ablación de sus formas paroxísticas y crónicas, como en el desarrollo en nuevas estrategias de profilaxis tromboembólica. Así, se ha demostrado la posibilidad de realizar la ablación de la fibrilación auricular de forma remota y se han propuesto estrategias de ablación siguiendo un esquema de pasos sucesivos que parece mejorar los resultados y disminuir la extensión de las lesiones. Asimismo, algunos investigadores demuestran en estudios multicéntricos aleatorizados la mejoría del grado funcional y la fracción de
eyección ventricular izquierda con la ablación de la fibrilación auricular crónica frente al tratamiento farmacológico.
En cuanto al uso de desfibriladores implantables, se están desarrollando estrategias para una mejor selección de los pacientes y para disminuir el número de descargas
de alta energía en el seguimiento. Los estudios controlados siguen demostrando el esccaso valor del tratamiento farmacológico para prevenir las recurrencias del síncope
vasovagal, en favor de las maniobras de contracción muscular isométrica. Finalmente, la publicación de las guías de práctica clínica de las sociedades europea y americanas de cardiología, con importantes recomendaciones sobre el tratamiento y la prevención de las arritmias ventriculares y la muerte súbita y sobre el tratamiento y la profilaxis tromboembólica de la fibrilación auricular, se encuentran entre las novedades científicas más relevantes del pasado año.

GENÉTICA Y ENFERMEDADES HEREDITARIAS
En el 2006 se publicaron varios estudios genéticos que inciden en la relación de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) con mutaciones de los genes que codifican las proteínas de los desmosomas cardiacos: plakofilina-2, plakoglobina, desmoplakina y desmogleína-2. Así, en una población de pacientes holandeses se encontraron mutaciones en el gen de la plakofilina-2 en casi la mitad de los casos con criterios clínicos de DAVD1 mientras un grupo investigador londinense hallaba mutaciones en el gen de esta proteína en el 11% de los individuos afectados
Por su parte, Pilichou et a lencontraron mutaciones de la desmogleína-2 en el 10% de una población italiana portadora de la enfermedad. Estos datos indican que se puede encontrar una alta tasa de diagnósticos genéticos positivos en los pacientes con DAVD y plantean el papel cada vez más relevante de la información genética en el diagnóstico y
el tratamiento clínico de los pacientes con enfermedades cardiacas potencialmente hereditarias. Gollob et al han encontrado mutaciones somáticas del gen de la conexina 40 (proteína involucrada en la activación eléctrica coordinada de los miocitos auriculares) en 4 de 15 pacientes con FA idiopática, lo que plantea cuestiones muy interesantes sobre el origen genético de esta arritmia en algunos casos. Por otro lado, es conocido que en el desarrollo de la miocardiopatía hipertrófica participan alteraciones en al menos 12 genes, cuya prevalencia es distinta según la población que se estudie. Así, se ha encontrado que
las mutaciones en el gen de la cadena pesada de la betamiosina cardiaca (gen MYH7b) se hallan en menos del 5% de las familias españolas con miocardiopatía hipertrófica, en contraste con lo que ocurre con otras poblaciones caucásicas, en las que las alteraciones de este gen son las más frecuentes y se dan en hasta el 30% de los pacientes estudiados.

El estudio genético de la miocardiopatía hipertrófica es prometedor y probablemente incida en la disminución de la gran heterogeneidad en el tratamiento de esta enfermedad, en especial si tenemos en cuenta el riesgo de muerte súbita que conlleva. Finalmente, en ausencia de información genética, las pruebas farmacológicas también pueden resultar útiles en el diagnóstico de algunas canalopatías. Así, Vyas et al estudian el valor diagnóstico de la administración controlada de adrenalina en el diagnóstico del síndrome de QT largo (SQTL). La respuesta de individuos normales a la administración del fármaco consiste en un acortamiento de la duración del intervalo QT, pero en el SQTL tipo 1 (SQTL-1) se observa una respuesta paradójica. Los autores estudian el efecto de una perfusión de adrenalina en dosis progresivamente crecientes en 147 pacientes con genotipo conocido y observan una respuesta paradójica (definida como un incremento de la duración del intervalo QT > 30 ms) en el 92% de 40 pacientes con SQTL-1, comparado con un 18% de los individuos sin alteración genética. La sensibilidad del test para el diagnóstico de esta entidad fue del 92,5%, con una especificidad del 86%. Los autores concluyen que esta prueba ofrece una buena precisión diagnóstica para desenmascarar los casos dudosos de SQTL-1.

BRADIARRITMIAS Y MARCAPASOS
Healey et al presentan un metaanálisis de 5 estudios aleatorizados que comparan la estimulación auricular monocameral o bicameral aurícula ventricular (AV) frente a la monocameral ventricular en pacientes con indicación de marcapasos definitivo. Se incluyó a más de 5.000 pacientes en el análisis, que no mostró diferencias significativas entre los dos modos de estimulación en cuanto a la mortalidad global o los ingresos por insuficiencia cardiaca. Por el contrario, la incidencia de FA e ictus se redujo de forma significativa con la estimulación auricular monocameral o bicameral AV, especialmente en los pacientes con disfunción sinusal. El metaanálisis confirma, a grandes rasgos, los
resultados de los principales estudios individuales. Los autores comentan en la discusión que la incorporación de nuevos algoritmos que permiten respetar la conducción AV propia del paciente o la estimulación en modo AAI cuando sea posible podrían modificar estos resultados en algunos subgrupos de pacientes, ya que evitarían el potencial efecto deletéreo de la estimulación ventricular derecha.

RESINCRONIZACIÓN
La estimulación biventricular sigue consolidando su papel en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y asincronía ventricular. El estudio CARE-HF, cuyos resultados se publicaron en abril de 2005, incluyó a 813 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV de la NYHA con fracción de eyección
35% y una duración del complejo QRS > 150 ms o entre 120 y 150 ms, pero con criterios ecocardiográficos de asincronía. El estudio mostró una reducción en el objetivo primario (muerte u hospitalización por evento cardiovascular) en un seguimiento medio de 29,4 meses. Los investigadores del estudio han publicado recientemente los resultados de una extensión adicional de 8 meses del período de seguimiento. La terapia de resincronización redujo la mortalidad por cualquier causa un 40% (del 12,2 al 7,9% anual), manteniéndose el beneficio observado en el período de observación inicial. La muerte súbita presentó también una reducción significativa en los pacientes con terapia de resincronización, pese a que el dispositivo utilizado en el estudio era un estimulador biventricular sin desfibrilador asociado. Por otro lado, la persistencia del beneficio observado con el dispositivo durante un tiempo más prolongado implica una reducción de los costes estimados de la terapia, lo que mejora la relación coste-beneficio de ésta. Otro estudio publicado durante el año 2006 es el HOBYPACE, cuyos resultados indican que la estimulación biventricular puede también ser útil en pacientes con disfunción ventricular (diámetro telediastólico  60 mm y fracción de eyección del ventrículo izquierdo
40%) y necesidad de estimulación ventricular permanente por bloqueo AV. En total, 33 pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron aleatorizados para recibir estimulación monocameral (del ventrículo derecho) o biventricular de forma ciega y cruzada en períodos de 3 meses, y al final de cada período se evaluaron los parámetros de función ventricular, capacidad de ejercicio y calidad de vida. Comparada con la monocameral, la estimulación biventricular redujo los diámetros ventriculares de forma significativa y mejoró la fracción de eyección (de 28,5 ± 11,2 a 34,8 ± 8,9%; p < 0,001), el consumo pico de oxígeno, la clase funcional y la puntuación de calidad de vida. El efecto de la estimulación biventricular fue similar para los pacientes en ritmo sinusal y en FA crónica. Los autores concluyen que se debe considerar la estimulación biventricular en estos pacientes.

DESFIBRILADORES IMPLANTABLES
La administración de terapias de choque inapropiadas debidas a episodios de taquiarritmia supraventricular constituye un problema de los desfibriladores implantables que no ha sido totalmente resuelto. Los choques del dispositivo crean ansiedad en los pacientes, disminuyen su calidad de vida, consumen batería y pueden ser proarrítmicos, por lo que la discriminación correcta entre taquicardias ventriculares y supraventriculares es muy importante. Teóricamente, los modelos bicamerales con electrodo auricular podrían discriminar el tipo de taquicardia mejor que los dispositivos
unicamerales, cuya única información proviene del electrodo ventricular. Sin embargo, este hecho no ha sido comprobado de manera concluyente en la literatura científica. El estudio «Detect supraventricular tachycardia  se inició con la idea de demostrar este
supuesto. Para ello, se aleatorizó a 400 pacientes con indicación de desfibrilador a recibir un modelo monocameral o bicameral y se programaron los diversos algoritmos de discriminación de una forma optimizada. El estudio mostró una disminución significativa de la tasa de detección inadecuada del 40 al 31%, lo que supuso una reducción de un 25% en el número de terapias inapropiadas. Sin embargo, las terapias de choque no disminuyeron en los pacientes con un desfibrilador bicameral, probablemente porque se tendió a programar menos terapias de sobrestimulación en este grupo. Por tanto, el beneficio clínico obtenido al añadir un electrodo auricular resultó modesto globalmente en
este estudio. Otra opción utilizada a menudo para evitar terapias inapropiadas del desfibrilador es la utilización de fármacos antiarrítmicos de clase III, que pueden reducir
los episodios de FA en pacientes con cardiopatía estructural. Algunos estudios han indicado que la administración de amiodarona podría empeorar el umbral de desfibrilación, pero esta información no ha sido validada en un estudio prospectivo y aleatorizado en pacientes con desfibriladores modernos. El estudio OPTIC se diseñó para comparar la eficacia de la amiodarona y el sotalol con el tratamiento convencional con bloqueadores beta en cuanto a la incidencia de choques por cualquier causa en portadores de desfibrilador. Además, recientemente se ha publicado un subestudio sobre las modificaciones en los umbrales de desfibrilación con el tratamiento antiarrítmico. La
administración de amiodarona produjo una pequeña elevación estadísticamente significativa del umbral cuando se comparó con el grupo que recibió bloqueadores beta, pero el incremento fue pequeño (de 8,53 ± 4,29 a 9,82 ± 5,84 J) y sin repercusión clínica, por lo que los autores concluyen que, con los dispositivos modernos de desfibrilación, no es necesario, en general, practicar una prueba de desfibrilación cuando se inicia la terapia con amiodarona.  Otro subestudio publicado en el año 2006 evalúa la relación entre episodios de arritmia ventricular tratados por el desfibrilador y muerte súbita. Se basa en los datos del estudio DEFINITE, diseñado para evaluar la eficacia del desfibrilador implantable en la prevención primaria de muerte arrítmica en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. El resultado del estudio global mostró una reducción significativa de la muerte súbita y una tendencia hacia una menor mortalidad global en el grupo de pacientes aleatorizados a recibir el dispositivo comparado con el grupo de tratamiento convencional. En el subestudio se han utilizado los datos para evaluar si la aparición de una arritmia ventricular tratada mediante choque en un paciente portador de desfibrilador podría haber resultado en la muerte súbita del paciente en caso de que no llevara el dispositivo. Para ello se compara el número de choques apropiados en el grupo aleatorizado a desfibrilador con el número de muertes súbitas en el grupo de tratamiento convencional, y se observa una diferencia significativa entre ambas cifras. El número de choques es casi el doble que el de eventos de muerte súbita en el grupo de tratamiento convencional (33 frente a 15, respectivamente) y es similar a la suma de eventos de muerte súbita y síncope en los pacientes sin desfibrilador. Esto demuestra que una arritmia ventricular terminada por un choque del desfibrilador no siempre implicaría la muerte arrítmica del paciente en caso de que no hubiese llevado implantado el dispositivo, pues en aproximadamente la mitad de los casos la arritmia termina de manera espontánea pese a ser sincopal. Por otro lado, Abello et al demuestran que el desarrollo de síncope en el seguimiento tras el implante de un desfibrilador por una taquicardia ventricular sincopal puede llegar a ser del 46%, frente a apenas un 2% cuando la indicación es una taquicardia ventricular no sincopal. Estos resultados pueden tener implicaciones relevantes en la práctica habitual de restricción de la conducción de vehículos durante al menos 6 meses a los portadores de un desfibrilador para prevención secundaria de una taquicardia ventricular, en especial si se tiene en cuenta que en este estudio el tiempo mediano tras el implante hasta la primera recurrencia de taquicardia ventricular sincopal fue superior a un año y con frecuencia tras haber presentado el paciente una recurrencia no sincopal previa.

Finalmente, en el Congreso de la Sociedad Americana de Electrofisiología (Heart Rhythm 2006) se ha presentado los resultados del SMASH VT Study . En este estudio, 126 pacientes con infarto previo e indicación de desfibrilador por prevención secundaria fueron
aleatorizados a efectuar o no una ablación profiláctica del sustrato de taquicardia ventricular previamente al implante del desfibrilador. En un seguimiento de 2
años, el porcentaje de pacientes que recibieron terapias adecuadas del dispositivo se redujo a la mitad en el grupo de ablación, y también fue importante y significativa la reducción del número de choques.

Fibrilación auricular
Las publicaciones sobre técnicas, resultados y complicaciones de la ablación siguen acaparando buena parte de la literatura de investigación clínica en el campo de la FA. Pappone et al han publicado los primeros resultados en ablación de FA con una técnica de navegación magnética que permite efectuar el mapeo y la ablación de forma remota a través de un sistema robótico controlado a distancia. El procedimiento fue eficaz y sin complicaciones en 38 de 40 pacientes, y parece tener una curva de aprendizaje más rápida que la de otras técnicas de ablación. Frente a la utilización de un procedimiento estándar para todos los pacientes, Oral et al presentan un esquema escalonado de ablación en 153 pacientes consecutivos con FA paroxística. La técnica se basa en cartografiar la aurícula izquierda durante FA espontánea o inducida y eliminar o aislar primeramente los focos de alta frecuencia en las venas pulmonares. Si la FA sigue siendo inducible, se eliminan a continuación las áreas con electrogramas fragmentados en la aurícula izquierda, el seno coronario y/o la vena cava superior. El proceso termina cuando no hay ectopia espontánea y la FA deja de ser inducible, basalmente o con infusión de isoproterenol. Con esta técnica, los autores consiguen un ritmo sinusal estable al año de seguimiento en ausencia de antiarrítmicos en el 77% de los pacientes, con un bajo índice de complicaciones. Como ventajas de esta aproximación, indican que se evite aplicar radiofrecuencia en áreas innecesarias y que se eliminen focos extrapulmonares que pueden ocasionar recurrencias. En este sentido, pueden ser interesantes los datos publicados por IsaParam et al en REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, que muestran una alta tasa de inducibilidad en pacientes con FA paroxística o persistente con la administración de isoproterenol y/o adenosina. Estos estudios se suman a la ya abundante literatura científica sobre ablación de la FA paroxística, procedimiento que va alcanzando su madurez como demuestra su inclusión en las guías de práctica clínica publicadas en 2006 por las sociedades Europea y Americana de Cardiología como alternativa a la terapia farmacológica para prevenir la FA recurrente en pacientes sintomáticos con aurícula izquierda normal o poco dilatada. Sin embargo, sólo recientemente empezamos a tener datos sobre la ablación de la FA crónica. En este sentido, un estudio prospectivo y aleatorizado de los grupos de Michigan y Milán muestra que la ablación circunferencial de las venas pulmonares en pacientes con FA crónica es superior al tratamiento médico con amiodarona para mantener el ritmo sinusal al año de seguimiento. La presencia de ritmo sinusal se asoció, además, a una reducción en el tamaño de la aurícula izquierda, una mejoría de la fracción de eyección ventricular izquierda y una mejor calidad de vida de los pacientes. Hay que destacar, sin embargo, que un tercio de los pacientes en el grupo de ablación recibió un segundo procedimiento por recurrencia de la arritmia o por aparición de un aleteo auricular izquierdo tras el procedimiento inicial. El grupo de Burdeos ha publicado en 2006 un estudio sobre el mecanismo de algunas recurrencias de FA tras un procedimiento inicial de ablación. Un 17% de los pacientes con recurrencias de la arritmia presentaba un  patrón «organizado» durante el estudio electrofisiológico, con electrogramas discretos aunque de cadencia irregular. Los autores demuestran que, en estos casos, la activación auricular se mantiene por focos o circuitos localizados espacialmente, que se pueden cartografiar y eliminar con radiofrecuencia. En algunos casos incluso se pudo registrar con el catéter de ablación una actividad eléctrica compleja y continua durante casi todo el ciclo de la arritmia, con paso a ritmo sinusal al aplicar radiofrecuencia en esa área. Esto indica la presencia de una reentrada local o un rotor como causa del mantenimiento de la FA en estos pacientes. El estudio es interesante porque señala que, en algunos casos de recurrencia, la ablación de una zona concreta y reducida puede ser eficaz para eliminar definitivamente la FA. En este sentido, los datos experimentales de las arritmias fibrilatorias continúan mostrando que estas arritmias no representan una desorganización completa, encontrándose áreas localizadas estables de frecuencia dominante rápida. La terapia antitrombótica continúa siendo un aspecto esencial en el tratamiento de los pacientes con FA. La búsqueda de alternativas a la anticoagulación oral con dicumarínicos para pacientes con alto riesgo embólico no ha dado, por el momento, resultados clínicos. En este sentido, en junio de 2006 se publicaron los resultados preliminares que han llevado a la suspensión del estudio ACTIVE A, que comparaba la anticoagulación oral convencional con la doble antiagregación (ácido acetilsalicílico [AAS] + clopidogrel) en pacientes con FA y algún factor de riesgo para embolias. Los eventos embólicos fueron claramente superiores en el grupo de antiagregación (riesgo anual del 5,60 frente al 3,93% de los pacientes anticoagulados), lo que ha motivado la terminación prematura del estudio. También se han presentado datos interesantes sobre la anticoagulación después de un procedimiento de ablación de FA. Oral et al publican su experiencia en complicaciones embólicas en 755 pacientes consecutivos con FA paroxística o crónica a los que se practicó una ablación circunferencial de las venas pulmonares o el procedimiento escalonado descrito previamente. Por protocolo, los pacientes recibieron anticoagulación oral los 3 primeros meses posprocedimiento, dejando luego a criterio del médico su interrupción. De hecho, la anticoagulación fue suspendida en el 79% de los pacientes que no tenían ningún factor de riesgo embólico y en el 68% de los que tenían algún factor. Se registraron 7 eventos embólicos en los primeros días posprocedimiento y otros 2 tardíos (0,3%) durante un seguimiento de 2 años. Los autores concluyen que la retirada del tratamiento anticoagulante después de una ablación efectiva parece segura en los pacientes sin factores de riesgo embólico y en la mayoría de los que tienen factores de riesgo, aunque el carácter retrospectivo del estudio no permite extraer conclusiones en el subgrupo de pacientes > 65 años o con antecedentes de ictus.

Síncope

La búsqueda de terapias efectivas para los pacientes con síncope vasovagal recurrente sigue despertando interés en la literatura científica. Van Dijk et al presentan los resultados del estudio PC-Trial, diseñado para evaluar la efectividad de las maniobras de contracción muscular isométrica en la prevención del síncope neuromediado. Para ello, 223 pacientes con síncope vasovagal recurrente precedido de pródromos fueron aleatorizados para recibir terapia convencional o entrenamiento en maniobras de contracción muscular para abortar el síncope cuando presentaban los síntomas premonitorios. El grupo que recibió entrenamiento presentó menos recurrencias sincopales (reducción relativa del riesgo del 36%), y este efecto fue independiente de otras variables clínicas en el análisis multivariable. Los autores concluyen que el entrenamiento del paciente en estas maniobras es un método eficaz y barato para el tratamiento del síncope vasovagal con síntomas prodrómicos. Por su parte, Sheldon et al presentan un estudio aleatorizado y controlado sobre el tratamiento con metoprolol en 208 pacientes con síncope vasovagal recurrente y prueba de basculación positiva. El tratamiento con metoprolol no tuvo un beneficio significativo sobre la recurrencia sincopal en la población global. El subgrupo de pacientes con prueba basculante positiva durante la infusión de isoproterenol tampoco mostró beneficio significativo. El resultado añade un fármaco más a la larga lista de terapias que han sido propuestas para el tratamiento del síncope vasovagal basándose en estudios observacionales, pero que se muestran ineficaces en estudios controlados y aleatorizados.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
EN PREVENCIÓN PRIMARIA
DE MUERTE SÚBITA

Julián Villacastín, Ramón Bover, Nicasio P. Castellano, Javier Moreno,
Ricardo Morales y Arturo García-Espinosa
Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
Dentro de los procedimientos no invasivos de estratificación de riesgo en prevención primaria, la microalternancia de la onda T (MA-T) es el que está ofreciendo resultados más interesantes. Recientemente se ha comprobado en registros de Holter que la inestabilidad de  la repolarización aumenta en los minutos previos al desarrollo espontáneo de una arritmia ventricular sostenida. A más largo plazo, el valor predictivo para ausencia de eventos arrítmicos de un resultado negativo parece bastante elevado, lo que permitiría seleccionar a subgrupos de bajo riesgo en la población potencialmente candidata a recibir un desfibrilador, evitando de esta forma implantes innecesarios. Chow et al publican un estudio sobre 768 pacientes con cardiopatía isquémica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo
35% a los que se determinó la MA-T, que fue clasificada en negativa o no negativa. En el análisis multivariable, la presencia de alternancia no negativa fue un predictor independiente de mortalidad total y arrítmica, con un aumento del riesgo relativo a más del doble. Además, la mortalidad arrítmica fue similar en los pacientes con microalternancia negativa y en el grupo portador de desfibrilador implantable, lo que indica que el dispositivo no ofrece un beneficio en esta población. Los resultados fueron similares en el subgrupo de pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo
30%. En otro estudio prospectivo y multicéntrico se incluyó a 549 pacientes con fracción de eyección deprimida (
40%), la mitad de ellos de etiología isquémica. El 34% de los pacientes presentaba una prueba de alternancia normal, con una supervivencia del 97,5% a los 2 años para este subgrupo. Los resultados fueron similares para la etiología isquémica o no isquémica de la disfunción ventricular y permiten concluir a los autores que una prueba de alternancia negativa permite seleccionar a un grupo de pacientes de buen pronóstico que probablemente no obtengan beneficio adicional con el implante de un desfibrilador. Estos resultados y otros obtenidos en estudios más reducidos han motivado la inclusión de esta técnica como recomendación de clase IIa para la estratificación de riesgo de pacientes susceptibles de presentar muerte súbita en las guías de práctica clínica para el tratamiento de las arritmias ventriculares de las sociedades Americana y Europea de Cardiología, recientemente publicadas.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
En la segunda mitad de 2006 se publicaron las guías más recientes de práctica clínica en las arritmias ventriculares y la muerte súbita y en la FA, recomendadas por las sociedades Europea y Americanas de Cardiología. Son dos documentos extensos que abordan y actualizan todos los aspectos de diagnóstico y tratamiento en relación con los dos tipos de arritmia. Se pueden encontrar en la página web de la REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA a través de los enlaces situados en «Guías de Práctica Clínica». Entre las recomendaciones más relevantes podemos citar que actualmente se considera que hay una indicación de clase I para el implante de un desfibrilador automático en los
pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica crónica (fracción de eyección
30-40%) o no isquémica (fracción de eyección
30-35%) asociada con insuficiencia cardiaca (grado funcional de la New York Heart Association [NYHA] II o III) a pesar del
tratamiento médico optimizado y que presentan una expectativa de vida superior a un año. Esta recomendación pasa a ser de tipo IIa y IIb, respectivamente,cuando la disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección
30-35%) isquémica crónica y no isquémica se asocian con un grado funcional I de la NYHA con un tratamiento médico optimizado. En cuanto a las guías de la FA, merece la pena reseñar la nueva orientación que se da a las recomendaciones para la profilaxis tromboembólica, que divide los factores de riesgo en 3 grupos y considera opcional la anticoagulación oral para los pacientes que no presentan factores de alto riesgo o con hasta uno de ellos moderado.

Estratificación del riesgo y prevención de la muerte súbita
en pacientes con insuficiencia cardíaca
Julián Villacastín, Ramón Bover, Nicasio P. Castellano, Javier Moreno,
Ricardo Morales y Arturo García-Espinosa

Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) pueden fallecer como consecuencia de un fallo progresivo de bomba o de muerte súbita (MS). En este artículo analizaremos los predictores de MS en pacientes con IC secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda. Aunque en los estudios realizados en estos pacientes se han detectado distintos predictores univariados independientes relacionados con la supervivencia, la mayor parte de ellos ha demostrado tener un valor predictivo positivo muy limitado. El desfibrilador implantable ha confirmado ser el tratamiento más eficaz en pacientes resucitados de una parada cardíaca debida a fibrilación ventricular o a una taquicardia ventricular hemodinámicamente mal tolerada. La presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda baja, un mal grado funcional, una taquicardia ventricular no sostenida y la inducibilidad de arritmias ventriculares en el estudio electrofisiológico ayudan a identificar a los pacientes candidatos al implante de un desfibrilador. El papel de la amiodarona a la hora de prevenir la MS en pacientes de riesgo elevado con fracaso cardíaco parece pequeño. Se necesitan más estudios que nos ayuden a conseguir una mejor estratificación del riesgo en pacientes con IC, con el fin de reconocer mejor a los candidatos a un desfibrilador implantable. Mecanismos de muerte súbita en el paciente con insuficiencia cardíaca La población con IC forma un grupo heterogéneo, que engloba a pacientes con función sistólica conservada, con alteraciones severas de la conducción, con depresión severa de la función sistólica pero que pueden tener sorprendentemente un buen pronóstico, y pacientes con depresión leve de la contractilidad ventricular que pueden morir de forma súbita o a consecuencia de una rápida descompensación clínica. Asimismo, los mecanismos que conducen a la MS en los pacientes con IC son multifactoriales y complejos. Éstos dependen en gran parte de la causa de la IC: en las de origen isquémico, la MS es fundamentalmente arrítmica, por taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) originadas por circuitos de reentrada en el área infartada, por episodios isquémicos agudos, o por bradiarritmias; en las de causa no isquémica, el porcentaje de MS arrítmica parece ser inferior. En las series publicadas, cuando se analizan todos los fallecimientos que ocurren en pacientes con IC, entre el 30 y el 50% se clasifican como MS. De estas últimas, la causa más frecuente es el origen arrítmico. Un pequeño porcentaje de casos (<2%) se considera de causa no arrítmica (por accidente cerebrovascular, embolia pulmonar o sistémica, rotura de aneurisma aórtico…). Sin embargo, un estudio con pacientes portadores de desfibriladores-cardioversores implantables (DCI) que presentaron MS mostró que, en la mayoría de los casos, el acontecimiento terminal fue precipitado por una causa no arrítmica, simulando una MS cardíaca. A menudo es difícil distinguir a los pacientes que fallecen de forma súbita e inesperada de los que presentan arritmias terminales en el seno de un deterioro hemodinámico progresivo. . En el estudio AIRE, por ejemplo, el 45% de los pacientes que murieron súbitamente había tenido deterioro de su IC antes de morir. De hecho, sólo en el 39% de los que fallecieron de forma súbita, se consideró una arritmia como la causa de la muerte. Hoy día se asume que la causa de fallecimiento en pacientes con IC corresponde un tercio a MS, otro tercio a MS durante episodios de empeoramiento clínico y el tercio restante a fallo de bomba. El riesgo de MS puede evaluarse dependiendo del tipo de cardiopatía, del grado de afección cardíaca, por la presencia de manifestaciones clínicas derivadas del fallo de bomba agudo o crónico, y por medio de procedimientos invasivos o no invasivos. Sin embargo, actualmente, es muy difícil identificar a los pacientes que morirán de forma súbita, ya que un gran número de ellos no se encuentra en las fases más avanzadas de la IC o con mayor riesgo arrítmico inicial, sino que pertenece al grupo de pacientes que están mejor o que no han presentado todavía síntomas premonitorios arritmias graves (la proporción de MS es mayor en los pacientes en clase funcional II-III de la New York Heart Association [NYHA] que en los que se encuentran en clase IV). Estos pacientes lógicamente, si fallecen, tienen más posibilidades de morir de forma súbita que por fallo de bomba.

Predictores de muerte súbita
Se ha comprobado que múltiples vías neurohumorales y anormalidades en el tamaño, la forma y la activación eléctrica del corazón influyen en la historia natural de la IC. Asimismo, se está estudiando en la actualidad el papel que desempeñan los polimorfismos genéticos , la activación de proteincinasas, las canalopatías
y la alteración en la expresión de proteínas
miocárdicas en la susceptibilidad arrítmica y en el
riesgo de MS en la IC. La estratificación del riesgo arrítmico en los pacientes con IC difiere sustancialmente dependiendo de si esta entidad clínica tiene como base una cardiopatía isquémica u otra no isquémica. El significado pronóstico de los estudios no invasivos y la eficacia de las medidas terapéuticas (farmacológicas o con dispositivos) pueden variar dependiendo de la etiología de la IC. En esta línea, se ha observado que la MS en pacientes con IC, cuando existe una miocardiopatía no isquémica avanzada subyacente, se distribuye uniformemente a lo largo de las 24 h del día; en cambio, en aquellos que presentan una cardiopatía isquémica de base, se observa un pico de las 16.00 a las 20.00En el paciente con IC, el desarrollo de una TV que degenera en una FV es la causa más frecuente de MS; una bradiarritmia severa o la disociación electromecánica (embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio [IAM] masivo) es la causante en el 5-33% de los casos, aunque su frecuencia puede aumentar en pacientes con IC avanzada (en el grupo de pacientes en espera de trasplante es la causa en el 58-68% de los casos). En la actualidad no conocemos adecuadamente los factores pronósticos que identifican a los pacientes con IC con mayor probabilidad de presentar MS, ni tampoco disponemos de variables claras para predecir cuál será el mecanismo desencadenante (taquiarritmias o bradiarritmias). Exponemos a continuación los factores en los que se ha encontrado asociación con la MS en los pacientes con IC.

Función sistólica ventricular izquierda
La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), determinada por ecocardiografía o ventriculografía con contraste o radioisótopos, es un importante predictor de mortalidad cardíaca (en un alto porcentaje, súbita) a largo plazo tras un IAM. Gosselink et al analizando a pacientes con IAM tratados con trombólisis o angioplastia primaria, encontraron una mortalidad a los 30 ± 10 meses del 16% si la FEVI era < 0,40, frente al 2% si la FEVI era > 0,40. Cuando la FEVI deprimida se acompaña de signos clínicos y radiológicos de fallo cardíaco congestivo, el pronóstico es significativamente peor. En el estudio de Nicod et al, los pacientes con FEVI ≤ 0,40 y clínica de IC durante el ingreso presentaron una mortalidad al año del 26%, frente al 12% en casos con la misma FEVI pero sin esa clínica (p < 0,01). Estas diferencias también se cumplían si la FEVI era 0,41-0,50 o > 0,50 (el 19 frente al 6%; p < 0,01, y 8 frente al 3%; p < 0,02, respectivamente). Al analizar la asociación entre la función ventricular y la mortalidad en pacientes con IC estable no hospitalizados, Curtis et al encontraron en el grupo con FEVI ≤ 45% una disminución lineal de la mortalidad conforme aumentaba la FEVI (FEVI < 15%,
51,7%; FEVI 36%-45%, 25,6%; p < 0,0001), y esta asociación persistió en el análisis multivariado; por el contrario, la mortalidad fue comparable en el grupo
con FEVI > 45% (FEVI 46-55%, 23,3%; FEVI >55%, 23,5%; p = 0,25). En este estudio se observó que el deterioro progresivo de la función sistólica se asociaba a una mayor probabilidad de muerte arrítmica (FEVI > 55%, 2,8%; FEVI 46-55%, 4,2%; FEVI 26-35%, 6,3%; FEVI ≤ 15%, 13,9%; p < 0,01). Esta asociación entre disfunción ventricular y MS se ha confirmado en otros estudios como el TRACE. Sin embargo, es objeto de controversia, al obtener diferentes resultados en otros estudios, como el DIAMOND32 en el que se observó que la presencia de disfunción ventricular se asociaba a un aumento de la mortalidad total, pero la frecuencia de muerte cardíaca arrítmica era similar (aproximadamente un 50%) en los grupos con FEVI < 25% y del 26-35%. Asimismo, ya hemos comentado previamente que en los pacientes que presentan una clase funcional de la NYHA II-III la probabilidad de MS es mayor, y es menos importante en los pacientes en clase funcional IV, en los que la principal causa de muerte es la progresión de la IC17-. Estos hallazgos contrastan con los resultados de estudios aleatorizados acerca de la prevención de la MS mediante DCI, en los cuales el dispositivo resulta más efectivo en los pacientes con menor fracción de eyección. En el momento actual, se considera que la FEVI tiene una capacidad predictiva limitada y a menudo es imposible distinguir entre pacientes con una elevada mortalidad arrítmica y aquellos con una elevada mortalidad debido al fallo de bomba. La función ventricular también es predictor de eventos arrítmicos tras un IAM. De hecho, los pacientes con FEVI severamente deprimida mueren súbitamente en un tercio de los casos y en ellos la incidencia de taquiarritmias ventriculares es mayor.También se estudiaron la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la FEVI para la detección de acontecimientos arrítmicos, y se obtuvieron cifras del 56-71%, 74-83%, 11-22% y 96- 98%, respectivamente. Por tanto, dado el bajo valor predictivo positivo, la función sistólica aislada es insuficiente para detectar a los pacientes de alto riesgo arrítmico post-IAM, por lo que es necesario combinarla con otras pruebas diagnósticas. Por ejemplo, recientemente se ha observado que el péptido natriurético tipo B es un predictor independiente de MS en pacientes con fracaso cardíaco crónico.

Isquemia
Aunque la MS es, a menudo, resultado de una arritmia ventricular, el papel que desempeña la isquemia suele estar subestimado. La prevalencia de un síndrome coronario agudo y su relación con la MS fueron examinadas en las autopsias de 171 pacientes con IC39. En pacientes con enfermedad coronaria significativa se
pudo identificar un acontecimiento coronario agudo en el 54% de los pacientes que habían muerto de forma súbita, y en el 32% de los que fallecieron por fallo de bomba, aunque se hubiera sospechado el cuadro coronario antes de la muerte. Por el contrario, se encontró un síndrome coronario agudo en sólo el 5% de los que murieron súbitamente y en el 10% de los que murieron por fracaso cardíaco entre los pacientes que no tenían enfermedad coronaria previa. En el Maastricht Circulatory Arrest Registry se recogieron durante 4años 492 casos de MS cardíaca. En el 59% de las mujeres y en el 52% de los hombres, la MS fue la primera manifestación de enfermedad cardíaca. En el grupo con enfermedad cardíaca previa conocida, el 77% presentaba enfermedad coronaria (de ellos, el 66% había sufrido al menos un IAM previo) y el 26%, IC, con un período de latencia medio de 4,3 años desde el primer episodio de IC descompensada hasta la MS.

Monitorización electrocardiográfica
Extrasístoles ventriculares (EV). Pueden ser frecuentes y complejas, y ocurren en el 70-95% de los pacientes con IC41. Actualmente no hay evidencia de que las EV aisladas se asocien a un peor pronóstico o que su supresión farmacológica disminuya la mortalidad súbita. Por ello, el uso de fármacos para disminuir la extrasistolia ventricular (bloqueadores o amiodarona) sólo se recomienda en pacientes que tienen síntomas originados por las arritmias, o bien en aquellos en los que la frecuencia de las EV causa taquimiocardiopatía. Taquicardia ventricular no sostenida (TVNS). Rachas de TVNS se observaron en el 50-80% de los pacientes con IC o miocardiopatía. Hoy día los datos
disponibles sugieren que la presencia de estas arritmias tampoco se puede considerar un predictor independiente de MS. En un análisis del estudio CHF-STAT, en el que se analizó el efecto de la amiodarona en pacientes con EV frecuentes (el 71% de ellos con enfermedad coronaria), la observación de TVNS parecía asociarse con un incremento de la MS. Sin embargo, sólo la FEVI y la clase funcional de la NYHA, y no la TVNS,
fueron predictores independientes de mortalidad en el análisis multivariado. Datos del estudio PROMISE apoyan estos hallazgos. En este estudio, que se llevó a cabo en 1.080 pacientes con clase funcional III-IV, aunque inicialmente la frecuencia de las TVNS parecía
ser un predictor independiente de MS, posteriormente se comprobó en diferentes modelos estadísticos que no aportaba información pronóstica adicional cuando en el
modelo que se había utilizado se contemplaban variables clínicas sencillas como la edad, el sexo, la presión arterial, la clase funcional y la FEVI. Ritmo idioventricular acelerado. Un ritmo idioventricular acelerado, o lo que se ha denominado una TV lenta (con frecuencias que oscilan entre 50 y 120 lat/min), se presenta en el 8% de los pacientes con IC o cardiomiopatía. No está indicado su tratamiento a no ser que sea muy sintomático, ya que no se ha demostrado su relación con el desarrollo de TV o FV. Taquicardia ventricular sostenida. La observación de una TV sostenida es infrecuente y ocurre en menos del 5% de los pacientes con IC o miocardiopatía. La mayoría de ellos tiene TV inducibles en el estudio electrofisiológico (EEF), y permanecen inducibles a pesar de utilizar fármacos antiarrítmicos. A diferencia de otras arritmias, la TV sostenida es un predictor importante de MS. Por ello, al igual que sucede con los pacientes que han sobrevivido a una MS por TV o FV, son tratados con un DCI. Otros hallazgos electrocardiográficos. En los pacientes con IC, los estudios que han analizado la presencia de bloqueo de rama izquierda, la duración del complejo QRS (120-150 ms), la prolongación del intervalo QTc y la fibrilación auricular no han encontrado una capacidad pronóstica concluyente de estas variables en la incidencia de MS.

Otras pruebas no invasivas
Potenciales tardíos. En pacientes con miocardiopatía no isquémica y TVNS, un electrocardiograma promediado de señales patológico puede ser predictor de
la inducibilidad de una TV55 . Sin embargo, ambos hallazgos son raros y ni unos potenciales tardíos negativos ni la ausencia de inducibilidad de una TV aseguran un buen pronóstico, por lo que no se utiliza el electrocardiograma promediado de señales en estos
pacientes para tomar decisiones clínicas. Variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC). Se
obtiene de la medición de la VFC latido a latido y es, en parte, reflejo del ciclo inspiración (aumento de actividad vagal)-espiración (disminución de la actividad vagal). La presencia de una VFC disminuida se correlaciona con la existencia de un balance alterado en el
sistema nervioso autónomo, con predominio de la actividad simpática respecto de la parasimpática. Diversos estudios publicados hasta la fecha han demostrado que una baja VFC es un potente predictor de la mortalidad por todas las causas, tanto en pacientes
con un infarto previo como en aquellos con miocardiopatía dilatada. Además de ser un predictor para la mortalidad global, la VFC disminuida también se ha confirmado como un potente predictor de FV y MS en pacientes con miocardiopatía isquémica. En un estudio reciente se analizó la capacidad pronóstica de MS arrítmica de la VFC con respiración controlada, en 202 pacientes con miocardiopatía dilatada e IC moderada a severa; se observó que una LFP (low-frequency power) de la VFC con respiración controlada ≤ 11 ms 2 y lapresencia de un número ≥ 83 extrasístoles ventriculares por hora en el Holter eran ambos predictores independientes de MS arrítmica (riesgo relativo [RR] = 3,0 y RR = 3,7 respectivamente). Aunque la VFC disminuida es un potente predictor de MS independiente de otros marcadores de riesgo no invasivos, cuando es considerada por sí sola su valor predictivo positivo resulta todavía bastante modesto (próximo al 30%). La mejor información pronóstica es ofrecida por la desviación estándar de los intervalos entre los latidos normales (SDNN) y el índice triangular, que estiman la variabilidad promedio. Aunque los puntos de corte no han sido claramente establecidos, sobre la base de los estudios publicados puede considerarse que una SDNN < 50 ms o un índice triangular inferior a 15 identifican al grupo de pacientes con VFC severamente reducida, y valores de SDNN entre 50 y 100 ms o del índice triangular entre 15 y 20 identifican a un subgrupo con VFC moderadamente reducida. El valor predictivo de la VFC por sí solo es modesto, pero puede mejorar significativamente cuando se combina con otros marcadores no invasivos. Sin embargo, el conjunto de marcadores no invasivos a utilizar y los puntos de corte óptimos para conseguir la máxima capacidad predictiva están aún por definir. Además, esta técnica posee importantes limitaciones, como la necesidad de que el paciente se encuentre en ritmo sinusal, la interferencia por las EV y su modificación por la postura, la actividad física y el ciclo respiratorio. Sensibilidad barorrefleja (SBR). Otra forma de estudiar la actividad del sistema nervioso autónomo consiste en valorar el efecto en la frecuencia cardíaca de la estimulación farmacológica de los barorreceptores arteriales (bradicardia refleja por aumento de la presión arterial con epinefrina). El estudio ATRAMI, de carácter multicéntrico, incluyó a 1.284 pacientes con un infarto reciente para estudiar el posible valor pronóstico adicional de la sensibilidad barorrefleja frente a la VFC. La presencia de una SBR disminuida (pendiente de la recta de regresión R-R frente a presión arterial inferior a 3 ms/mmHg) se asociaba a un riesgo aumentado de mortalidad cardíaca global, de forma independiente a la VFC, cuya disminución (SDNN < 70 ms) también estaba asociada a una mayor mortalidad (RR = 2,8 y RR = 3,2, respectivamente) . Además, la combinación de una SBR y una VFC disminuidas ofrecía un valor pronóstico adicional (RR = 8,5). La asociación de una FEVI inferior a 0,35 con una SBR disminuida se relacionaba con un RR de 8,7, y con una VFC baja, de 6,7. La conclusión de este estudio fue que el examen de los reflejos vagales barorreceptores en pacientes con un infarto reciente aporta una información pronóstica independiente de la FEVI y adicional a la ofrecida por las medidas de la VFC. Sus principales limitaciones son la necesidad de medir la presión arterial sistólica latido a latido y la dificultad para definir valores umbrales para su utilización en la práctica clínica. En los últimos años se ha diseñado una nueva medida para explorar la SBR: la turbulencia de la frecuencia cardíaca, que refleja la fluctuación de la duración del ciclo cardíaco en ritmo sinusal después de una EV aislado. En pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática se ha observado que no es capaz de estratificar adecuadamente el riesgo de arritmia ventricular Alternancia de la onda T (TWA). Por TWA se entiende un perfil electrocardiográfico en el que la morfología de la onda T cambia de polaridad de un latido a otro, lo cual indica una heterogeneidad en la repolarización (vulnerabilidad eléctrica). La TWA es una medida dependiente de la frecuencia cardíaca, y presenta una capacidad predictiva máxima en el rango de 100-120 latidos/min, condición que se alcanza mediante el ejercicio o por estimulación auricular. Con métodos de promediación se ha podido evidenciar una variación sutil y no visible de la onda T en el electrocardiograma de superficie: la microalternancia de la onda T. En pacientes con IC la presencia de TWA durante el ejercicio es un predictor de eventos arrítmicos posteriores. En un estudio en 107 pacientes en clase funcional IIIII, FEVI ≤ 45% y sin historia previa de arritmias ventriculares, se evaluó la presencia de TWA durante el ejercicio; a los 14 meses los pacientes con TWA presentaron una tasa mayor de eventos arrítmicos que aquellos con una prueba indeterminada o sin TWA (21%, 9% y 0%, respectivamente). En un estudio que incluyó exclusivamente a pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, la TWA también mostró una buena correlación con la presencia de arritmias ventriculares. Algunos autores defienden que en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, FEVI < 40% y clase funcional de la NYHA II-III, en caso de que presenten una prueba de TWA positiva estaría indicado implantar un DCI. En los pacientes con cardiopatía isquémica, la presencia de TWA muestra una sensibilidad y especificidad elevadas para predecir la presencia de arritmias inducibles en el EEF, así como para detectar a los pacientes con riesgo bajo de eventos arrítmicos (sensibilidad 93%, valor predictivo negativo 98%, valor predictivo positivo 28%). La TWA puede también ser útil en la identificación de pacientes de riesgo elevado que cumplen los criterios del estudio MADIT II

Estudio electrofisiológico

Distintos estudios, realizados generalmente en pacientes con enfermedad coronaria, han demostrado las limitaciones de los EEF cuando se utilizan para seleccionar el tratamiento con fármacos antiarrítmicos. Está bien demostrado que, aunque éstos supriman la inducibilidad de arritmias ventriculares, la recurrencia clínica de las arritmias es elevada. En el estudio ESVEM, realizado en pacientes con TV o supervivientes de una parada cardíaca, con FEVI media del 33%, la recurrencia arrítmica a 1 año fue del 20% con sotalol e incluso más alta con el resto de los fármacos ensayados. La principal utilidad del EEF se encuentra en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda que además presentan TVNS. La inducibilidad de arritmias ventricualres en estos enfermos les selecciona para beneficiarse del implante de un DCI, tal y como han demostrado los estudios MADIT I y MUSTT. El EEF también se ha utilizado en series relativamente cortas de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática. La probabilidad de suprimir farmacológicamente una TV inducible ha demostrado ser variable, con tasas inferiores al 40% en algunos estudios y, a pesar de que, generalmente, los pacientes en los que se suprime la inducibilidad evolucionan favorablemente, en algunas series las arritmias recurren hasta en el 33% de los pacientes. Además, los pacientes basalmente no inducibles son enfermos de riesgo elevado. Por todas estas limitaciones, la mayoría de los pacientes con miocardiopatía no isquémica que presentan una TV sostenida o una FV son tratados hoy día con un DCI. El estudio de nuevos factores pronósticos no cesa. Así, recientemente se ha comprobado en un estudio con pacientes portadores de un DCI, en su mayoría con cardiopatía isquémica, que el estrés físico y emocional (enfado) se asocia a descargas apropiadas del desfibrilador por arritmias ventriculares malignas.

Estratificación del riesgo
El desafío de prevenir la MS arrítmica en los pacientes con IC es uno de los mayores retos actuales relacionados con el tratamiento de la IC. La estratificación del riesgo arrítmico en los pacientes con IC continúa siendo un problema de gran complejidad.
Nuestra capacidad de discriminar a los pacientes con IC que presentan un riesgo elevado arrítmico está lejos de ser satisfactoria. Muchos de los estudios publicados son pequeños y las poblaciones estudiadas difieren de los pacientes que encontramos en la práctica clínica habitual. Es necesario el desarrollo de métodos reproducibles y precisos que identifiquen a los pacientes con alta probabilidad de MS. El EEF es caro, invasivo
e imperfecto, especialmente en la IC de etiología no isquémica. Por otro lado, los estudios que han evaluado las pruebas no invasivas en ocasiones difieren en los parámetros utilizados para medir una misma variable, y en un 20-30% de los pacientes no son interpretables por la presencia de fibrilación auricular u otras limitaciones propias de cada prueba. Además, el valor predictivo positivo de estos estudios es mayor en los
pacientes con cardiopatía isquémica que en aquellos con miocardiopatía dilatada idiopática. Como hemos comprobado previamente, el número de factores pronósticos implicados es alto, y no conocemos adecuadamente la interacción entre ellos. Igualmente, existen pocos estudios acerca del significado pronóstico de la variación en el tiempo de los resultados obtenidos en las diversas pruebas. Tampoco conocemos adecuadamente en qué momento y en qué circunstancias poseen aquéllas su máximo valor, ya que posiblemente la asociación de estas variables con la MS sea diferente en los progresivos estadios evolutivos de la IC, según el tratamiento farmacológico concomitante, etc. Por lo tanto, es fundamental en cada paciente una aproximación individual y completa, basada en datos clínicos e instrumentales, al igual que la integración y la consideración dinámica de los resultados obtenidos en los distintos estudios pronósticos, tanto los invasivos como los no invasivos. Sólo así dispondremos de una adecuada información pronóstica, y seremos capaces de identificar a los pacientes con un perfil de riesgo elevado, que se pueden beneficiar de un tratamiento farmacológico antiarrítmico óptimo y/o con dispositivos. Acorde con este abordaje de la estratificación del riesgo en la IC, se han publicado recientemente los resultados del Marburg Cardiomyopathy Study, en el que 343 pacientes con miocardiopatía dilatada se sometieron a una evaluación prospectiva de múltiples predictores potenciales del riesgo arrítmico, incluidos la FEVI, el tamaño ventricular izquierdo, la presencia de potenciales tardíos, el hallazgo de TVNS en la monitorización ambulatoria, la dispersión del intervalo QT, la VFC, la SBR y la TWA79 . Tras 52 meses de seguimiento, 46 (13%) pacientes sufrieron eventos arrítmicos graves (TV, FV o MS). En el análisis multivariado, sólo la FEVI demostró estar estadísticamente asociada de forma independiente al riesgo arrítmico (RR = 12,3 para una disminución del 10% de la FEVI) en los pacientes en ritmo sinusal. La combinación de una FEVI < 30% y la presencia de TVNS incrementaba el riesgo arrítmico 8,2 veces respecto a los pacientes con una FEVI ≥ 30% sin TVNS. En los resultados de este estudio, y a pesar del enorme esfuerzo investigador que se está realizando en este campo, como hemos visto hasta ahora, queda reflejada la dificultad para establecer de forma definitiva el papel pronóstico de las múltiples variables posiblemente implicadas en la MS en los pacientes con IC . Asimismo, se consolida el peso fundamental que tienen los factores de riesgo ya clásicos, como es la función ventricular izquierda.

Recomendaciones terapéuticas
Prevención secundaria de la MS: pacientes reanimados de una MS o que han presentado
una TV sostenida. En estos pacientes el implante de un DCI será el tratamiento de elección en la mayor parte de las ocasiones, aunque excepcionalmente la ablación con radio frecuencia, la cirugía o el trasplante puedan ser utilizados. Es importante conocer que ningún fármaco antiarrítmico ofrece protección suficiente en este contexto clínico, y su papel queda relegado a los pacientes que lo rechazan o no son candidatos para la implantación de un DCI. Esto ha sido bien demostrado en 3 estudios (CASH, CIDS y AVID) (tabla 1), en los que se comparó de forma aleatorizada la eficacia del DCI frente a diversos fármacos antiarrítmicos (amiodarona, bloqueadores beta, sotalol, o propafenona) en supervivientes de una parada cardíaca o en pacientes con riesgo elevado de TV, el 50% de ellos con IC80-82 . Un metaanálisis de todos los datos observó una reducción del 25% de la mortalidad, estadísticamente significativa, con el DCI comparado con amiodarona, que se debió a una reducción del 50% de la mortalidad súbita. La reducción absoluta de la mortalidad por todas las causas fue del 7%, lo que se traduce en que 15 pacientes tendrían que ser tratados con DCI para salvar 1 vida. Las recomendaciones actuales de la ACC/AHA/NASPE 2002 establecen como indicación clase I o IIa para la implantación de un DCI como prevención secundaria las siguientes:

– Parada cardíaca por TV o FV que no tuviera una
causa transitoria y reversible (clase I, evidencia A).
– TV sostenida espontánea asociada a cardiopatía
estructural (clase I, evidencia B).
– TV sostenida espontánea en personas sin cardiopatía estructural, que no sea subsidiaria de otros tratamientos (clase I, evidencia C).
– TV no sostenida en pacientes con enfermedad coronaria, IAM previo, disfunción ventricular y TV o FV inducible en el EEF que no sea suprimible por antiarrítmicos clase I (clase I, evidencia A). En los pacientes portadores de un DCI, alrededor de una cuarta parte de las muertes son de origen arrítmico. En estos casos pueden deberse a arritmias intratables a pesar de múltiples choques o bien a disociación
electromecánica. Cuando se analizan los resultados de estos estudios se observa que el beneficio del DCI ocurre en pacientes con FEVI ≤ 35%, y que es prácticamente inapreciable en pacientes con FEVI superior. Este beneficio es evidente incluso en los pacientes con FEVI muy deprimida, en los que se pensaba que, al ser más proclives a morir por fallo de bomba, el beneficio del DCI podría ser imperceptible. Los fármacos antiarrítmicos (amiodarona o sotalol) son los únicos que pueden utilizarse en pacientes con disfunción ventricular severa; generalmente se recomienda su uso para disminuir el número de episodios de TV (en los pacientes con múltiples descargas del DCI) o bien para tratar otras arritmias, como la fibrilación auricular. No hay que olvidar que en estos pacientes también presentan efectos deletéreos, como son su capacidad proarrítmica que puede aumentar el número de descargas, el enlentecimiento de la frecuencia de las taquiarritmias ventriculares, pudiendo situarla por debajo del umbral de la terapia antitaquicardia, la elevación de los umbrales de desfibrilación, y la posibilidad de una detección incorrecta por la alteración de la morfología del complejo QRS. En caso de presentar múltiples descargas del DCI, la ablación con radiofrecuencia de las TV causantes es también una buena opción. En estos pacientes, en ocasiones, las taquicardias inducidas son muy rápidas; sin embargo, gracias a los nuevos sistemas de navegación que facilitan la localización de los circuitos sin necesidad de estar en taquicardia, se puede llevar a cabo la ablación con éxito. Por otra parte, existe una forma especial de TV, la denominada rama-rama. Se puede presentar tanto en la miocardiopatía isquémica como en la no isquémica, habitualmente en pacientes con IC en estadios avanzados de la enfermedad. Esta taquiarritmia es relativamente sencilla de tratar, mediante la ablación por radiofrecuencia de las ramas del sistema HisPurkinje. La ablación de la TV sostenida mediante cirugía es excepcional; se encuentra prácticamente relegada a los casos con IAM previo asociado a aneurisma ventricular izquierdo. Por el contrario, no es excepcional que  ante la imposibilidad de controlar la arritmia, se requiera realizar un trasplante cardíaco. En estos casos, los eventos arrítmicos son la consecuencia del importante deterioro de la función cardíaca como bomba. En los pacientes en lista de espera para un trasplante cardíaco, la implantación de un DCI en pacientes seleccionados ha demostrado disminuir la mortalidad

Síncope
El estudio AVID incluyó a pacientes con TV sostenida con síncope, mientras que en el estudio CIDS encontramos pacientes con síncope de origen desconocido en los que se objetivó posteriormente la presencia de una TV sostenida espontánea o inducida. En este y otros estudios también se ha comprobado que los pacientes con IC que presentan síncope de origen desconocido tienen un riesgo elevado de MS. En un seguimiento
de casi 500 pacientes con IC y miocardiopatía no isquémica en clase funcional III o IV, la incidencia de MS al año de seguimiento fue mucho más alta en los pacientes con síncope inexplicado (el 45 frente al 12% en los que no presentaron síncope) . Asimismo, en los estudios en los que se implantó un DCI a pacientes con miocardiopatía, disfunción ventricular izquierda y síncope inexplicado, se produjeron descargas apropiadas del DCI
por TV o FV en un tercio de los pacientes durante un seguimiento de 1 a 3 años ; esto se observó incluso en pacientes que tenían un EEF negativo. Las recomendaciones actuales de la ACC/AHA/ NASPE 2002 establecen como indicación clase I para
la implantación de un DCI como prevención secundaria del síncope, cuando éste es de causa desconocida y se induce una TV sostenida con repercusión hemodinámica en el EEF y el tratamiento farmacológico es ineficaz, no tolerado o no deseado (evidencia B). No establecen ninguna indicación clase IIa. No hay hasta el momento pruebas del beneficio de la implantación de un DCI en los pacientes con síncope y EEF negativo, por lo que esta decisión terapéutica debe hacerse de forma individualizada. Asimismo, en los pacientes con disfunción ventricular y síncope de origen indeterminado con arritmias ventriculares estables inducibles en el EEF, y en los síncopes en pacientes con cardiopatía estructural severa en los que las pruebas invasivas y no invasivas son negativas, se establece una indicación IIb, evidencia C. Se recoge igualmente como indicación clase IIb, evidencia C, la implantación de un DCI en pacientes en lista de espera para trasplante cardíaco y que presentan síntomas severos (p. ej., síncope) atribuibles a taquiarritmias ventriculares. Prevención primaria de MS

Drogas antiarrítmicas.

El papel de los antiarrítmicos para prevenir la MS en los pacientes con miocardiopatía, IC y arritmias asintomáticas (EV o TVNS) parece muy escaso y, en la mayoría de las ocasiones, contraproducente (por efecto proarrítmico y por empeoramiento de la función ventricular izquierda). La amiodarona, sin embargo, presenta escasa actividad proarrítmica y puede incluso mejorar la función sistólica; es la única que ha demostrado resultados positivos en algunos estudios, especialmente en la miocardiopatía no isquémica. A pesar de ello, los resultados del reciente estudio SCD-HeFT parecen demostrar que no ejerce efecto beneficioso alguno relacionado con la prevención de la mortalidad, además del riesgo potencial de sus ya clásicos efectos secundarios. Bloqueadores beta. Estos fármacos han demostrado en varios estudios (MERIT-HF, metoprolol; CIBISII, bisoprolol; COPERNICUS, carvedilo) que mejoran la supervivencia global en los pacientes con IC, en parte porque reducen la MS. Este beneficio se mantiene incluso en los pacientes con peor grado funcional (NYHA III-IV) y disfunción ventricular izquierda más severa (FEVI ≤ 25%). En cuanto a la elección del bloqueador beta, el estudio COMET mostró un mayor beneficio en la supervivencia para el carvedilol frente al metoprolol, aunque estos resultados han sido muy discutidos porque las dosis empleadas de cada fármaco se consideraron no equivalentes. Por todo lo anterior, siempre que se toleren, los bloqueadores beta deben ser administrados a los pacientes con IC, independientemente de la clase funcional. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Así como ha quedado adecuadamente demostrado que estos fármacos aumentan la supervivencia, previenen la descompensación y la progresión de la enfermedad y mejoran la calidad de vida en los pacientes con IC, su capacidad de disminuir la incidencia de MS arrítmica en estos pacientes está en discusión, debido a los resultados contradictorios hallados en los grandes ensayos clínicos en pacientes con IC y en post-IAM (CONSENSUS, SOLVD, V-HeFT II, enalapril; SAVE, captopril; AIRE, ramipril; ATLAS, lisinopril; ELITE II, losartán; Val-HeFT, valsartán, CHARM, candesartán). En general, se considera que a pesar de que aumentan la supervivencia en todos los estadios de la IC, su capacidad de evitar la MS cardíaca es escasa.

Antagonistas de la aldosterona. La espironolactona y la eplerenona han demostrado disminuir la mortalidad total y la MS cardíaca en los pacientes con IC avanzada.

Desfibrilador-cardioversor implantable.La mayoría de los estudios que han evaluado la eficacia de la implantación de un DCI ha seleccionado a pacientes con un IAM previo y disfunción ventricular izquierda severa (tabla 3). Así, en los estudios MADIT I y MUST encontramos pacientes con TVNS, FEVI ≤ 35-40% y TV inducible en el EEF; en el MADIT II, los criterios de inclusión fueron menos estrictos, exigiendo únicamente una FEVI ≤ 30%. No hay que olvidar que los anteriores y otros estudios se centran en pacientes con cardiopatía isquémica conocida e infarto previo, por lo que no abordan directamente el problema de la utilidad del DCI en la IC. Los 2 primeros estudios, de pequeño tamaño muestral, que analizaron si la implantación de un DCI era capaz de producir una mejoría de la supervivencia en los pacientes con miocardiopatía idiopática o no isquémica y disfunción ventricular izquierda severa (CAT, AMIOVIRT) no encontraron resultadospositivos. El papel del DCI en este grupo de pacientes continuó siendo objeto de debate. Recientemente, 2 estudios de mayor tamaño muestral apoyan su eficacia:– DEFINITE: en este estudio se incluyó a 458 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. FEVI ≤ 35% y EV o TVNS . Aproximadamente el 85% de los pacientes recibía el tratamiento médico óptimo actualmente recomendado (IECA y bloqueadores beta). Fueron aleatorizados a DCI o a sólo tratamiento farmacológico. A los 2 años de seguimiento se observó una tendencia casi significativa hacia una reducción de la mortalidad total en los pacientes con DCI (el 8,1 frente al 13,8%; p = 0,06). Esta diferencia sí alcanzó significación estadística en los pacientes que se encontraban en clase funcional III (el 13 frente al 33%). Igualmente, se encontró una reducción significativa de la MS en los pacientes con DCI, aunque el número de eventos fue escaso.

– SCD-HeFT trial: en este estudio se ha incluido a 2.521 pacientes con IC en clase funcional II (70%) y III (30%), con miocardiopatía isquémica (52%) y no isquémica (48%), y con FEVI ≤ 35%, durante un seguimiento medio de 45,5 meses. Los pacientes recibían ya previamente el tratamiento farmacológico óptimo (IECA o ARA-II, 96%; bloqueadores beta, 69%; espironolactona, 19%). Se establecieron 3 brazos de tratamiento: placebo, amiodarona y DCI (en modo VVI). La mortalidad total a los 3 años fue del 17,1% para el DCI, el 24% para el tratamiento con amiodarona y el 22,3% para el grupo placebo; a los 5 años la mortalidad total fue del 28,9%, el 34,1% y el 35,8%, respectivamente. No se encontraron diferencias entre el grupo amiodarona y placebo (RR = 1,06 [0,86-1,30]; p = 0,53), ni siquiera con el tratamiento concomitante con bloqueadores beta, mientras que, al comparar los brazos con DCI y con placebo, el beneficio en la mortalidad total fue evidente (RR = 0,77 [0,62-0,96]; p = 0,007), comenzando a separarse las curvas de mortalidad a partir de los 18 meses de seguimiento. Analizando el beneficio del DCI según la clase funcional se observó que éste era mayor en la clase funcional II que en la III (RR = 0,54 [0,40-0,74] y RR = 1,16 [0,84-1,61], respectivamente). Asimismo, se observó una tendencia no significativa hacia una mayor protección en la miocardiopatía no isquémica (0,73 [0,50-1,04]) frente a la isquémica (0,79 [0,60-1,04]). La presencia de una duración del complejo QRS ≥ 120 ms (RR = 0,67), el tratamiento con bloqueadores beta (RR = 0,68) y la ausencia de diabetes (RR = 0,67) hacían significativamente más beneficioso el tratamiento con DCI. La consideración de la función sistólica severamente deprimida y la clase funcional de la NYHA pueden guiarnos en la selección de los pacientes con IC en riesgo de sufrir una MS, pero si sólo tenemos en cuenta estos datos, el grupo de población con IC subsidiario de la implantación de un DCI es enorme. Cada vez es más evidente que actualmente estos dispositivos son la única alternativa realmente eficaz para prevenir la MS. El problema actual consiste en seleccionar a los candidatos, ya que al tratarse de una terapéutica cara,no puede extenderse de manera rutinaria a todos los pacientes, pues tendría un impacto enorme en los gastos sanitarios. Es necesario establecer una estrategia de estatificación del riesgo con la mejor relación costeeficacia posible. Además, el uso del DCI no está exento de efectos adversos, como son las descargas inapropiadas, problemas con el cable o infecciones. Asimismo, tanto en modo DDD como en VVI, puede aumentar la asincronía de la contracción ventricular derecha y contribuir a la descompensación de la IC35,126,127 . El uso indiscriminado del DCI supondría en pacientes de bajo riesgo asumir estos efectos adversos potenciales sin ulterior beneficio.

Las recomendaciones de la ACC/AHA/NASPE 2002 para la implantación de un DCI no hacen alusión expresa a los pacientes con IC no isquémica. Tampoco establecen ninguna indicación clase I en la prevención primaria. Como indicación clase IIa, evidencia B, se encuentran los pacientes con FEVI ≤ 30% después de al menos 1 mes de un IAM o de 3 meses de una revascularización quirúrgica. Mención aparte merece la terapia de resincronización cardíaca. Más de un tercio de los pacientes con IC presenta una conducción retardada en el nodo auriculoventricular y en el sistema His-Purkinje. Esto origina un efecto deletéreo en la función diastólica y sistólica del corazón (asincronía en la contracción ventricular) que se puede paliar gracias a los dispositivos de resincronización, logrando una mejora en la calidad de vida, en la capacidad funcional y una disminución en el número de rehospitalizaciones. El aún en curso estudio COMPANION incluye a 1.520 pacientes en ritmo sinusal, clase funcional III-IV, con FEVI < 35%, volumen telediastólico del ventrículo izquierdo ≥ 6 cm, intervalo PR > 150 ms y QRS > 120 ms. Existen 3 brazos de tratamiento aleatorizado: tratamiento farmacológico óptimo, terapia de resincronización cardíaca, o DCI con resincronización. Esta última opción terapéutica ha presentado, en un análisis intermedio, una reducción relativa de la mortalidad por todas las causas del 43% en comparación con el tratamiento farmacológico. En el momento actual se desconoce la capacidad de la terapia de resincronización cardíaca para disminuir la MS en los pacientes con IC, y en qué subgrupo de pacientes ésta podría ser mayor, aunque trabajos recientes sugieren que podría mejorar algunos factores pronósticos de MS

CONCLUSIONES
En espera de que se pueda predecir mejor cuáles son los pacientes que van a sufrir eventos arrítmicos, en la actualidad la estratificación del riesgo de MS en pacientes con IC se lleva a cabo utilizando parámetros clásicos como la historia clínica, el grado funcional de la NYHA y la FEVI.  En pacientes con IC que han sido resucitados de una MS o que han sufrido TV sostenida o síncope no explicado, el implante de un DCI será el tratamiento de elección, a no ser que el DCI esté contraindicado o sea necesario el trasplante cardíaco. Si el grado funcional de este paciente es malo a pesar de un tratamiento médico óptimo, conviene valorar un DCI con capacidad de resincronización ventricular. Si la clase funcional es aceptable, se debe evitar la estimulación ventricular programando, si es posible, el DCI a demanda a 40 lat/mim o utilizando algoritmos para impedir la estimulación. Los fármacos antiarrítmicos (amiodarona o sotalol) sólo se utilizarán en estos pacientes con DCI para tratar otras arritmias, como fibrilación auricular oTV que consideremos son demasiado frecuentes. En este último caso, la ablación con radiofrecuencia es una buena opción. En pacientes con IC y fracción de eyección ≤ 40% de causa isquémica, si se han objetivado TVNS, se aconseja la realización de un EEF, y si se inducen  arritmias ventriculares, valorar el implante de un DCI. En pacientes con IC de cualquier etiología con FEVI ≤ 35% y clase funcional II-III, al igual que en pacientes con FEVI ≤ 30% de causa isquémica, se puede considerar detenidamente la implantación profiláctica de un DCI, individualizando los riesgos particulares y la situación de cada enfermo. En pacientes con IC y FEVI > 35%, las arritmias ventriculares no sostenidas no deben tratarse, ya que no se ha demostrado que empeoren el pronóstico, a no ser que sean sintomáticas. Si hay que utilizar antiarrítmicos y el paciente no tiene una FEVI normal, la amiodarona y el sotalol son los fármacos de elección. En pacientes con IC y FEVI conservada sólo deben tratarse las arritmias sintomáticas, y no hay datos que contraindiquen expresamente ningún antiarrímico. En principio, como hemos visto, la estratificación del riesgo de muerte arrítmica se lleva a cabo mediante la valoración de la FEVI y conociendo si la causa de la IC es isquémica. El resto de las pruebas diagnósticas hasta el momento no puede considerarse imprescindible para establecer el pronóstico de estos  pacientes. Por último, no hay que olvidar que, independientemente de un buen diagnóstico etiológico y de los criterios de estratificación que hemos  analizado, los pacientes con IC deben recibir bloqueadores beta, vasodilatadores, espironolactona y anticoagulación (estos últimos si se precisan para mejorar su condición clínica o disminuir el riesgo de embolias), siempre que sean bien tolerados y no haya contraindicación para su utilización. Todo ello en espera de nuevas alternativas terapéuticas.